【病案介绍】
主诉
患者主因"左上肢麻木3天"入院；
现病史
患者于入院前3天无明显诱因出现左上肢麻木，呈阵发性，下午加重，无头痛、头晕，无饮水呛咳，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，无咯血，在当地未予特殊处理，上述症状持续存在，为求明确诊治故来我院，经门诊收入我科，现症见：左上肢麻木，舌红，苔薄白，脉弦。患者自发病以来神志清，精神尚可，饮食尚可，睡眠尚可，大小便未见异常；
既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认药、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史。预防接种史不详。
个人史
生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。
查体
T：36.2℃，P：56次/分，R：20次/分，BP：140/100mmHg
T:36.2℃ ,P:56次/分,R:20次/分,BP:140/100/mmhg。神志清，精神尚可，言语清晰，步入病房，自动**，查体合作。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，口角不偏，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律56次/分，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双下肢无水肿，双侧Babinski征（-）。
辅助检查
心电图示：窦性心动过缓 颅脑MRI示：左侧枕叶、右侧额叶、左侧顶叶皮层下多发缺血灶 颈椎间盘CT示：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6 间盘突出伴椎管狭窄；颈椎骨质增生。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞 2.颈椎间盘突出 3.心律失常 窦性心动过缓
鉴别诊断
①脑出血：多于活动时发病，起病急，进展迅速，多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。②脑瘤：多有慢性头痛，有慢性进行性颅内压增高症状，头颅ct可鉴别。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理、低盐低脂饮食、留陪人、氧气吸入；治疗上给予口服"阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、维生素B1片、维生素B12片、颈复康颗粒"，静点"奥扎格雷钠注射液、银杏达莫注射液、脑复康、西咪替丁注射液、参麦注射液、能量"等以抗血小板聚集、改善脑循环、营养脑细胞、抑酸、补液及对症支持治疗；密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗塞 2.颈椎间盘突出 3.心律失常 窦性心动过缓
病例来源：爱爱医
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全部评论
颈椎突出压迫上肢神经所致，牵引理疗，**治疗，口服活血药，维生素B12
病历写的还是不够专业。
感谢楼主分享，获益匪浅！
应该是颈椎病引起的，建议中医针灸效果会更好。
这个诊断为脑梗塞是错误的。头颅磁共振提示皮层下多发性缺血灶，但是没有明确发现有新发梗死灶，体检也未见神经系统局灶性缺损体征，所以诊断为脑梗死并以急性脑梗死来治疗是错误的，如应用吸氧、西咪替丁、奥扎格雷、能量等治疗，未免小题大做。而且，即使是脑梗死，仅仅使用辛伐他汀片也是过时的，并且无效。该患者单侧上肢感觉障碍，无明显运动功能受损，定位在臂丛神经；根据磁共振检查，定性为功能性（机械压迫可能）。治疗方案以营养神经、解除压迫为主，可以应用颈椎牵引、针灸、推拿等治疗。如果确定是急性起病，也可以短期使用甘露醇 **静滴3天，如果没有长期麻木，那就不用了。转中医针灸科和骨科治疗，可能会比在中医内科治疗效果更好
建议针灸保守治疗半个月看看。
我觉得这是血痹病，属于气虚血瘀，可以用黄芪桂枝五物汤治疗
颈椎病造成的肢体麻木，麻木的范围不详细，确实理疗效果会好一些
诊断脑梗死，是错误的。颅脑核磁没提示急性的病发灶。查体结果无阳性体征。考虑TIA的可能性大。
这个感觉更像是颈椎病造成的肢体麻木，麻木的范围不详细，确实理疗效果会好一些，也可以考虑手术治疗
这个病历诊断为脑梗塞是错误的。头颅磁共振提示皮层下多发性缺血灶，但是没有明确发现有新发梗死灶，体检也未见神经系统局灶性缺损体征，所以诊断为脑梗死并以急性脑梗死来治疗是错误的，如应用吸氧、西咪替丁、奥扎格雷、能量等治疗，未免小题大做。而且，即使是脑梗死，仅仅使用辛伐他汀片也是过时的，并且无效。该患者单侧上肢感觉障碍，无明显运动功能受损，定位在臂丛神经；根据磁共振检查，定性为功能性（机械压迫可能）。治疗方案以营养神经、解除压迫为主，可以应用颈椎牵引、针灸、推拿等治疗。如果确定是急性起病，也可以短期使用甘露醇+**静滴3天，如果没有长期麻木，那就不用了。转中医针灸科和骨科治疗，可能会比在中医内科治疗效果更好。
李尚斌： 说的很中肯，增加神经系统的体格检查，颈椎病压迫神经可以针灸推拿，也可行射频消融，臭氧等，如有脊髓受压可以考虑减压，或髓核摘除
这个病情查体不详细，不准切，诊断模糊不清，