摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑梗塞合并颈椎间盘突出左上肢麻木一例

韩松中医科-中医老年病科 医师

更新时间:2018-11-16 11:21

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病例摘要

【基本信息】男,68岁,农民

【病案介绍】

主诉

患者主因"左上肢麻木3天"入院;

现病史

患者于入院前3天无明显诱因出现左上肢麻木,呈阵发性,下午加重,无头痛、头晕,无饮水呛咳,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无咳嗽、咳痰,无咯血,在当地未予特殊处理,上述症状持续存在,为求明确诊治故来我院,经门诊收入我科,现症见:左上肢麻木,舌红,苔薄白,脉弦。患者自发病以来神志清,精神尚可,饮食尚可,睡眠尚可,大小便未见异常;

既往史

既往体健,否认高血压、糖尿病、冠心病病史,否认药、食物过敏史,无重大外伤及手术史,无输血史。预防接种史不详。

个人史

生于原籍,久居当地,未到过疫区及牧区,无放射性物质及有毒物质接触史,否认性病史及接触史。

查体

T:36.2℃,P:56次/分,R:20次/分,BP:140/100mmHg
T:36.2℃ ,P:56次/分,R:20次/分,BP:140/100/mmhg。神志清,精神尚可,言语清晰,步入病房,自动**,查体合作。双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,口角不偏,伸舌居中,颈软无抵抗,颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律56次/分,律齐,心音低钝,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未及肿大,叩鼓音,肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,双下肢无水肿,双侧Babinski征(-)。

辅助检查

心电图示:窦性心动过缓 颅脑MRI示:左侧枕叶、右侧额叶、左侧顶叶皮层下多发缺血灶 颈椎间盘CT示:C2/3、C3/4、C4/5、C5/6 间盘突出伴椎管狭窄;颈椎骨质增生。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗塞 2.颈椎间盘突出 3.心律失常 窦性心动过缓

鉴别诊断

①脑出血:多于活动时发病,起病急,进展迅速,多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。②脑瘤:多有慢性头痛,有慢性进行性颅内压增高症状,头颅ct可鉴别。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理、低盐低脂饮食、留陪人、氧气吸入;治疗上给予口服"阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、维生素B1片、维生素B12片、颈复康颗粒",静点"奥扎格雷钠注射液、银杏达莫注射液、脑复康、西咪替丁注射液、参麦注射液、能量"等以抗血小板聚集、改善脑循环、营养脑细胞、抑酸、补液及对症支持治疗;密切观察病情变化。

诊断结果

1.脑梗塞 2.颈椎间盘突出 3.心律失常 窦性心动过缓

【分析总结】


该患者根据颅脑MRI及颈椎间盘CT明确诊断,考虑左上肢麻木为脑梗塞合并颈椎间盘突出共同引起;治疗上要尽快改善缺血部位的血液循环,促进神经功能恢复;同时口服"维生素B1片、维生素B12片、颈复康颗粒"来治疗颈椎;两种疾病同时治疗。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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王志强 中医综合科主治医师

颈椎突出压迫上肢神经所致,牵引理疗,**治疗,口服活血药,维生素B12

周峰 中医骨科主治医师

病历写的还是不够专业。

闵静 药剂科副主任药师

感谢楼主分享,获益匪浅!

闵静 药剂科副主任药师

应该是颈椎病引起的,建议中医针灸效果会更好。

张明立 中西医结合科医师

这个诊断为脑梗塞是错误的。头颅磁共振提示皮层下多发性缺血灶,但是没有明确发现有新发梗死灶,体检也未见神经系统局灶性缺损体征,所以诊断为脑梗死并以急性脑梗死来治疗是错误的,如应用吸氧、西咪替丁、奥扎格雷、能量等治疗,未免小题大做。而且,即使是脑梗死,仅仅使用辛伐他汀片也是过时的,并且无效。该患者单侧上肢感觉障碍,无明显运动功能受损,定位在臂丛神经;根据磁共振检查,定性为功能性(机械压迫可能)。治疗方案以营养神经、解除压迫为主,可以应用颈椎牵引、针灸、推拿等治疗。如果确定是急性起病,也可以短期使用甘露醇 **静滴3天,如果没有长期麻木,那就不用了。转中医针灸科和骨科治疗,可能会比在中医内科治疗效果更好

谭周权 针灸科医师

建议针灸保守治疗半个月看看。

朱永强 中医肾病内科主治医师

我觉得这是血痹病,属于气虚血瘀,可以用黄芪桂枝五物汤治疗

霍日虎 中医综合科医师

颈椎病造成的肢体麻木,麻木的范围不详细,确实理疗效果会好一些

包培锋 中西医结合科医师

诊断脑梗死,是错误的。颅脑核磁没提示急性的病发灶。查体结果无阳性体征。考虑TIA的可能性大。

白玉霞 中医内科主治医师

这个感觉更像是颈椎病造成的肢体麻木,麻木的范围不详细,确实理疗效果会好一些,也可以考虑手术治疗

梁发俊 中医综合科副主任医师

这个病历诊断为脑梗塞是错误的。头颅磁共振提示皮层下多发性缺血灶,但是没有明确发现有新发梗死灶,体检也未见神经系统局灶性缺损体征,所以诊断为脑梗死并以急性脑梗死来治疗是错误的,如应用吸氧、西咪替丁、奥扎格雷、能量等治疗,未免小题大做。而且,即使是脑梗死,仅仅使用辛伐他汀片也是过时的,并且无效。该患者单侧上肢感觉障碍,无明显运动功能受损,定位在臂丛神经;根据磁共振检查,定性为功能性(机械压迫可能)。治疗方案以营养神经、解除压迫为主,可以应用颈椎牵引、针灸、推拿等治疗。如果确定是急性起病,也可以短期使用甘露醇+**静滴3天,如果没有长期麻木,那就不用了。转中医针灸科和骨科治疗,可能会比在中医内科治疗效果更好。

李尚斌: 说的很中肯,增加神经系统的体格检查,颈椎病压迫神经可以针灸推拿,也可行射频消融,臭氧等,如有脊髓受压可以考虑减压,或髓核摘除

孙家贺 中医神经内科主治医师

这个病情查体不详细,不准切,诊断模糊不清,