糖尿病高血压脑梗塞患者行左PCN的麻醉一例
杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2018-11-15 09:56
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【病案介绍】
主诉
左侧腰部胀痛不适3年
现病史
患者自诉3年前无明显诱因感左侧腰部胀痛，呈持续性，阵发性加重，放射至左下腹，不伴尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，感恶心未呕吐，无发热，在当地诊所输液治疗（具体用药不详），效不佳，遂今来我院就诊，门诊以"左肾结石、左肾占位性病变"收入院。起病后，患者精神、睡眠、食欲稍差，小便如上述，大便正常，体重无明显改变。
既往史
既往有脑梗塞、糖尿病病史，否认高血压、心脏病等，否认肝炎、结核及药物过敏史。
查体
T：36.8℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：160/90mmHg
T:36.8℃,P:76次/分,R:19次/分,BP:160/90/mmhg。神志清楚，表情自然，自动**，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻喉无异常，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹轻压痛，无反跳痛，左肾区有叩痛，肠鸣音正常。肛周外生殖器无异常。脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
门诊资料:我院泌尿系彩超提示：双肾结石，左肾占位性病变。
查血结果见涂片
EKG示非特异性T波异常
X线示老年性支气管炎
【诊治过程】
初步诊断
双肾结石，左肾占位性病变：肾囊肿
鉴别诊断
1、肾结核：往往有慢性顽固的膀胱**症状，经一般抗生素治疗无明显效果；尿中有脓细胞，而普通尿培养无细菌生长；在平片可见全肾广泛钙化，局灶性者在肾内可见斑点钙化阴影。肾结核造影的早期X线表现为肾盏边缘不整齐，有虫蛀样改变，严重者可见肾盏闭塞、空洞形成，肾盏肾盂不规则扩大或模糊变形。
2、肾盂肿瘤：多为**状瘤，良性与恶性之间常无明显界限，转移途径与肾癌相同；早期表现为无痛性血尿，但无明显肿块；晚期因肿瘤增大，造成梗阻时可出现肿块。尿沉渣检查有时可见肿瘤细胞，血尿时膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷血。在造影片上有充盈缺损，需与透X线结石鉴别。CT和B超可协助鉴别。
诊治经过
1、完善相关检查（血尿、生化，泌尿系CT增强+二维重建等）；2、暂予抗炎、支持治疗；3、待病情明确，再作进一步处理。
麻醉方案：椎管内麻醉
麻醉经过：入室开放静脉输液，常规监测NIBPSPO2HRRR等，血压偏高，暂未降压，左侧卧位下取T10_11行硬膜外穿刺，成功后向头置管3.5厘米回抽无血及脑脊液后妥善固定备用。用利多卡因及左布比卡因，术中平面（T6_L2）固定后控制降压，右美泵注镇静，术中患者平顺，术毕拔除硬膜外导管回病房交班。嘱给氧继续观察。
诊断结果
双肾结石，左肾占位性病变：肾囊肿
【分析总结】
1、老年男性，62岁；2、左侧腰部胀痛不适3年；3、PE：左下腹轻压痛，左肾区有叩痛。4、我院泌尿系彩超提示诊断，故诊断明确，此次行左侧PCN，患者合并症多，2型糖尿病，高血压，脑梗塞病史多年，一直口服降糖药二甲双胍及格列吡嗪片，以及口服降脂药阿托伐他丁钙，拜阿司匹林，CCB硝苯地平缓释片等，降脂药及拜阿已停药一周以上，口服降糖药已更换为注射胰岛素（短效），血糖控制尚可，脊柱无异常，凝血功能正常，血压尚可，椎管内麻醉无禁忌症，加上老年性支气管炎尽量避免实施气管插管全麻，可实施硬膜外阻滞，术中麻醉效果优，俯卧位下手术，使用了俯卧位**垫，注意保护眼球，生殖器等部位，避免长时间受压引起损伤，术毕患者平卧位下上导尿管，诉轻微胀痛不适，麻醉平面尚未阻滞到骶尾部。患者清醒出室，舒适度及满意度高，故PCN手术实施硬膜外阻滞不失为一种安全有效的麻醉方式。
病例来源：爱爱医
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