主诉

发热5天，意识不清1天

现病史

5天前出现发热，体温38.4℃，惧进食水，不愿与人交流，渐出现幻嗅，无幻视、幻听，无意识障碍，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，在县医院输液治疗（具体不详），效果差，渐持续烦躁不安，转入市级医院进一步治疗，给予镇静药物应用，患者精神好转，1天前体温39.6℃，恶心、呕吐，呕吐物为墨绿色胃内容物，伴秽语，给予抗感染药物应用（具体不详），症状无减轻，今日出现呼之不应，呼吸急促，为进一步诊治，来诊。

既往史

既往身体健康。2月前曾有犬类咬伤史（具体不详）。

查体

T：40℃，P：140次/分，R：31次/分，BP：76/35mmHg
T:40℃ ,P:140次/分,R:31次/分,BP:76/35/mmhg。意识模糊，颈软，无抵抗，听诊两肺呼吸音粗，闻及湿性啰音。心律120次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，未触及包块。双下肢无水肿。四肢末端湿冷，双下肢可见多发花斑。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

动脉血气分析：pH 7.325;pCO2 30.4 mmHg;pO2 59.4 mmHg;K+ 3.5 mmol/L;Na+ 152 mmol/L;乳酸 0.7 mmol/L;标准碳酸氢盐 17.1 mmol/L;ABE -9.2 mmol/L。 （2017.11.02）血常规：白细胞 11.85 ×109/L;中性粒细胞绝对数 8.78 ×109/L Hb 140g/L PLT 212×109/L。肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶 63 U/L;天门冬氨酸氨基转移 81 U/L;*总胆红素 12.8 umol/L;间接胆红素 5.1 umol/L;直接胆红素 7.7 umol/L;*尿素 19.3 mmol/L;肌 406 umol/L;钾3.50 mmol/L;*钠154 mmol/L;氯 120 mmol/L。

初步诊断

1.感染性休克。2.颅内感染？3.吸入性肺炎、I型呼吸衰竭。4.代谢性脑病。5.急性肾功能不全？6.狂犬病？

鉴别诊断

病毒性脑炎：秋季发病者应和日本乙型脑炎鉴别，后者脑CT或MRI多有基底核区病变。散发的患者在和单纯疱疹性脑炎鉴别时，除注意后者唇周常有疱疹外，脑CT和MRI常示颞叶及额叶腹侧有显著的损害。

诊治经过

入院后给予气管插管、呼吸机辅助通气，监测中心静脉压 CVP 5cm H2O ，给予液体复苏，白蛋白 10g ivgtt ×3d,“哌拉西林他唑巴坦 4.5q8h +更昔洛韦 0.5q12h”。 （2017.11.03） T 37.5℃ BP 126/53mmHg CVP 10cmH2O，意识烦躁不安，复查肾功能：尿素 20.2mmol/L;肌酐 312 umol/L。较前下降。 （2017.11.03）头颅CT：未见明显异常。（2017.11.03）腰椎穿刺术，CSF 压力190mmH2O，脑脊液常规：WBC 2×106/L ，无色透明，清晰。 生化：腺苷脱氨酶 1.2 U/L;*葡萄糖 5.6 mmol/L;乳酸脱氢酶 37 u/l;*氯 137 mmol/L;超敏C反应蛋白0.01 mg/dl;蛋白定量 40 mg/dL。 墨汁染色、培养均为阴性。 （2017.11.03）：呼吸道病毒九项（—），人巨细胞病毒（—），流行性出血热抗体（—），人狂犬病核酸检测（—）。EB病毒DNA1.17×103IU/ml。（正常值<500）， 甲三项：FT3 2.44pmol/L↓（3.61-7.1 pmol/L） FT4 9.71 pmol/L FSH 1.31mIU/L。 患者间断发热，体温不超过 38.5℃，烦躁、抽搐，给予镇静药物应用，患者症状逐渐好转， 2017.11.06 停用镇痛、镇静药物。复查血常规：白细胞 4.93 ×109/L; N 68% Hb 96g/L,PLT ×109/L。肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶 111U/ 门冬氨酸转移酶185U/L；总胆红素13.6umol/L;间接胆红素4.6umol/L直接胆红素 8.8umol/L;*尿素 7.9mmol/L;肌酐 83umol/L;钾3.7 mmol/L;*钠147mmol/L;氯 112mmol/L。 2017.10.08脱机、拔管。 2017.11.09出现四肢软瘫、呼吸困难，再次气管插管、呼吸机辅助通气。 2017.11.11复查腰椎穿刺术，压力 160mmH2O，CSF常规 白细胞 0× 106/L;颜色 无色;透明度 清晰;蛋白质定性 弱阳性;葡萄糖定性 阳性。脑脊液生化：腺苷脱氨酶 1.0 U/L;*葡萄糖 3.9 mmol/L;*乳酸脱氢酶 98 u/l;氯118 mmol/L;超敏C反应蛋白0.39 mg/dl;蛋白定量294 mg/dL。 2017.11.12 **20mg/d ×5d 2017.11.13头颅MRI：多发腔隙性脑梗死。

诊断结果

急性播散性脑脊髓炎

患者急性起病，迅速出现意识障碍，合并多脏器功能不全，考虑颅内感染。经腰椎穿刺检查及头颅MRI检查，病毒性脑炎可能性不大，脑脊液生化提示细胞-蛋白分离，并给予激素冲击。效果不佳，原因：1.病情进展快，迅速合并多脏器功能不全，全身炎症反应重，预后差。2.狂犬病排除困难较大。3.诊断依据不足，激素、丙球应用滞后。