脑梗塞、高血压患者一例
发布人：
夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师
更新时间：2018-11-13 15:24
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【病案介绍】
主诉
反复头晕10余天，加重1天。
现病史
患者10天前无明显诱因出现阵发性头晕不伴头痛，伴视物旋转及颈部不适感，无耳鸣，无肢体抽搐，无发热畏寒咳嗽咳痰，无胸闷心慌，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，在家自服药（具体不详等），症状未见明显好转，昨日症状加剧，头晕发作频率增加，今家人为求进一步治疗遂来我院就诊收入我科，发病来患者神清，精神欠佳，无发热畏寒、胸闷心慌、四肢抽搐，无二便失禁。
既往史
既往高血压糖尿病病史10余年，脑梗死4年余，遗留头晕言语含混，间断服药，控制欠佳。
查体
T：36.3℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：160/100mmHg
T:36.3℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:160/100/mmhg。发育正常，营养中等。神清，精神欠佳，言语稍含混，问答切题，步入病房，查体尚合作，全身皮肤、黏膜无黄染、无破溃出血，无瘀点瘀斑皮疹，无肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈3.0mm,对光反射存在，口唇无紫绀，无明显异味，伸舌居中，口鼻内无异常分泌物；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音低，未及明显干湿性啰音，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无包块，叩呈鼓音，胃脘轻压痛无反跳痛，未及胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形，四肢体肌力5级，肌张力不高，无不自主运动，温痛觉正常，深浅反射存在，双下肢无浮肿，右侧巴氏征（+）。
辅助检查
颅脑+胸部：左侧基底节区、左侧丘脑梗死，双肺纹理增多；
【诊治过程】
初步诊断
1、脑梗死；2、高血压病 (2级 高危)3、2型糖尿病；
鉴别诊断
1、脑出血：常有高血压病史，发病更急，数分钟或数小时内出现局灶神经缺损症状，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍。头颅CT有助于鉴别。
2、颅内占位：硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现头晕头痛多与颅内压变化有关，常呈进展性，可有"头痛、呕吐、视**水肿"颅内压升高典型表现。可行头颅CT或MRI鉴别。
3、短暂性脑缺血发作：一过性的肢体活动异常，亦可有头痛头晕，恶心呕吐，查颅脑CT可无异常；
诊治经过
给予阿司匹林氯吡格雷奥扎格雷抗凝抗血小板聚集，丁苯酞软胶囊脉血康通塞脉血塞通活血化瘀，前列地尔改善微循环，甲钴胺乙酰谷酰胺营养神经，依达拉奉清除自由基、纤溶酶降纤、兰索拉唑雷尼替丁铝碳酸镁护胃预防应激性溃疡、拜新同赖诺普利氢**片控制血压、诺和锐R来得时控制血糖，绞股蓝配合阿托伐他汀调脂，及对症治疗。必要时联系理疗科行康复理疗。
诊断结果
1、脑梗死；2、高血压病 (2级 高危)3、2型糖尿病；
【分析总结】
患者身体素质较差，基础疾病较多，既往心脑血管疾病史，提示血管基础差，治疗中易出现症状改善欠佳、新发心脑血管意外、应激性溃疡出血、突发意外导致病情加重等风险，治疗上采取相对保守的治疗方案，避免出现严重并发症。
病例来源：爱爱医
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