脑梗塞患者一例
发布人：
夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师
更新时间：2018-11-13 15:11
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【病案介绍】
主诉
右肢乏力3年余，腹胀纳差不大便3天
现病史
患者2015年脑梗死后遗留右肢乏力后遗症，平时长期卧床；3天前在床边不慎跌倒，逐渐出现腹胀纳差，右侧腹部疼痛不适，大便3天未解，无呕吐发热，无肢体抽搐，今家人为明确诊治来我院，门诊收住院。发病以来精神萎靡，言语欠利，无寒颤发热，无异常汗出，无呕吐黑便，无肢体抽搐，进食差，小便控制欠佳，睡眠可，大便3天未解。
既往史
有脑梗死后遗症病史3年，右肢乏力，长期卧床；高血压病史数十年，前列腺增生手术史1年余，具体不详；家族史无特殊。
查体
T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：145/90mmHg
T:36.5℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:145/90/mmhg。发育正常，体型丰盛，言语低沉，推入病房，查体欠合作，舌淡暗少苔，脉弦滑。全身皮肤、黏膜无黄染出血，浅表淋巴结未触及肿大，右侧胸胁部局部软组织挫伤。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈3.0mm,对光反射存在，口唇轻度发绀，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音低，可闻及少量湿啰音，心律98次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱。脊柱无畸形，右肢轻瘫试验（+），肌力检查不配合，右巴氏征（+）。双下肢不肿。
辅助检查
心电图：窦性心动过速、T波改变；彩超：主动脉瓣退变、左室舒张功能降低、心动过速；双侧颈总动脉内膜毛糙。颅脑胸部CT：多发脑梗塞、部分软化灶；两肺间质性改变伴散在慢性炎症。血细胞分析(血常规):NEUT# 9.42 10^9/L↑、WBC 10.72 10^9/L↑、NEUT% 87.90 %↑、LYMPH% 7.70 %↓、RBC 5.18 10^12/L、HGB 169 g/L↑、HCT 50.20 %↑、MCH 32.70 pg↑、RDW-CV 15.50 %↑，血凝五项（APTT+TT+PT+FIB+FDP):FIB 5.92 g/L↑、APTT 38.20 S↑，大生化:LDL-C 3.87 mmol/L↑、C/H 5.95 ↑、ALT 60 U/L↑、CHE 3537 U/L↓、TBIL 28.1 umol/L↑、DBIL 5.1 umol/L、IBIL 23.0 ↑、TP 82.4 g/L↑、ALB 34.1 g/L、GLO 48.3 g/L↑、GLU2 6.55 mmol/L↑，心肌酶谱:AST 50 U/L↑、LDH 200 U/L、CK 70 U/L、CK-MB 14 U/L、HBDH 291 U/L↑，C-反应蛋白:CRP 227.14 mg/L↑。
【诊治过程】
初步诊断
1、脑梗死 2、高血压
鉴别诊断
患者有明确的相关疾病病史，目前诊断成立，无需鉴别。
诊治经过
完善痰培养等相关检查以明确诊治；饮食清淡，定期翻身拍背，保持呼吸道畅通，避免受凉；药物予以血塞通活血化瘀，异甘草酸降低转氨酶，四磨汤行气消积，乳果糖通便，胃复安调节胃动力，亮菌甲素消炎护胃及防范并发症对症处理；
诊断结果
(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
【分析总结】
(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
病例来源：爱爱医
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全部评论
谢谢楼主分享了脑梗塞一例的病例。