摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑梗死患者一例

夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师

更新时间:2018-11-13 11:56

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病例摘要

【基本信息】男,83岁

【病案介绍】

主诉

右下肢乏力7小时余

现病史

患者7小时前无明显诱因出现阵发性头晕不伴头痛,右下肢乏力麻木,不伴视物旋转耳鸣及颈部不适感,无肢体抽搐,无发热畏寒咳嗽咳痰,无胸闷心慌,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,在未予重视及正规诊疗,症状渐加重,家人遂来我院就诊,急诊查颅脑CT示"脑梗死",拟"脑梗死"收入我科,发病来患者神清,精神欠佳,无发热畏寒、胸闷心慌、四肢抽搐,无二便失禁。

既往史

既往慢性胃炎胃息肉术后、左侧股骨头置换术后3年,右肾癌术后年余,右侧股骨头置换术后3月。

查体

T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:135/80mmHg
T:36.5℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:135/80/mmhg。发育正常,营养中等。神清,精神欠佳,听力下降,言语欠清,问答切题,推入病房,查体尚合作,全身皮肤、黏膜无黄染、无破溃出血,无瘀点瘀斑皮疹,无肝脏、蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,d≈3.0mm,对光反射存在,口唇无紫绀,无明显异味,伸舌居中,口鼻内无异常分泌物;颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,两肺呼吸音低,未及明显干湿性啰音,心律80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软,无腹壁静脉曲张,无包块,叩呈鼓音,胃脘轻压痛无反跳痛,未及胃肠型蠕动波,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形,右下肢肌力3-级,肌张力不高,无不自主运动,温痛觉正常,深浅反射存在,双下肢无浮肿,右侧巴氏征(+)。

辅助检查

颅脑CT:小脑、左侧基底节区缺血灶;双侧股骨头DR:双侧股骨头置换术后;

【诊治过程】

初步诊断

1、脑梗死 2、右肾癌术后 3、双侧股骨头置换术后 4、慢性胃炎

鉴别诊断

1、脑出血:常有高血压病史,发病更急,数分钟或数小时内出现局灶神经缺损症状,常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍。头颅CT有助于鉴别。 2、颅内占位:硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快,出现头晕头痛多与颅内压变化有关,常呈进展性,可有"头痛、呕吐、视**水肿"颅内压升高典型表现。可行头颅CT或MRI鉴别。 3、短暂性脑缺血发作:一过性的肢体活动异常,亦可有头痛头晕,恶心呕吐,查颅脑CT可无异常;

诊治经过

给予抗凝抗血小板聚集,活血化瘀,改善微循环,营养神经,控制血压、血糖,调脂,及对症治疗后好转出院

诊断结果

(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。

【分析总结】


(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。

病例来源:爱爱医

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