【病案介绍】
主诉
绝经后**出血15天，右下腹痛3天。
现病史
2个月前病人自感小腹明显增大,伴有腹胀不适,自认为“胃炎”自行在家口服助消化药物治疗,具体不详,症状时轻时重,未行其他检查。15天前病人无诱因不规则**出血,量时多时少,鲜红色,但少于以往月经量,无腹痛等不适,未行任何检查治疗。3天前出现右下腹钝痛,疼痛局限于右下腹,不反射,疼痛时轻时重,但一般小便后疼痛明显减轻,无恶心呕吐,今日未行进一步检查来我院进行进一步检查,妇科B超提示:右侧附件区囊实混合性团块,故收入院行进一步诊治。自发病以来,一般情况尚可,饮食、睡眠差,4个月来体重减轻5公斤,小便、大便正常。
既往史
无高血压、心脏病、糖尿病及传染病史。无外伤史,否认药物过敏史。孕3产3,末次分娩时间28年前,未采取任何避孕方式。
查体
T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：128/78mmHg
T:36.8℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:128/78/mmhg。发育正常,全身皮肤无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不扩大,心律?次/分,心音正常,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,小腹微隆,可触及儿头大小包块,压痛明显,肝脾肋下未触及,无压痛,叩无移浊,肠鸣音正常。妇科检查:经产外阴,**通畅,穹窿空虛,宫颈光滑,子宫前位,正常子宫大小,质中硬,活动可,无压痛,右侧附件区可铀及一20X20cm肿物,压痛明显,活动差,余未触及明显异常。
辅助检查
妇科B超提示:子宫前位,大小约63X46X31m,轮廓清,内部回声均匀,内膜厚约3m,双侧卵巢显示不清,右侧附件区可见大小约206Ⅺ180x93m的囊实混合性团块,边界尚清,形态尚规则,右下腹可见游离性液性暗区,深约44m超声提示:子宫大小与年龄不符;右侧附件区囊实混合性团块;腹腔积液;双侧卵果显示不清。
【诊治过程】
初步诊断
盆腔肿物
鉴别诊断
1.卵巢癌:不能排除该病的可能,病人妇科B超提示有腹水,近期有消瘦史,且妇科B超提示该包块为囊实性,高度怀疑恶性的可能性较大;2输卵管肿瘤:病人无**大量排液病史,但需确诊仍需要化验结果回报后在做诊断;3.转移性肿瘤:各项辅助检查逐步完善后,在进行排除该项诊断;4肠系膜肿瘤:病人有绝经后不规则**出血的症状,且子宫与绝经后子宫不符,应考虑卵巢肿瘤的可能行较大;4.畸胎瘤:畸胎瘤B超回声也为囊实混合性团块,但畸胎瘤瘤体增大至20cm较少见,确诊需要靠术后病理结果。
诊治经过
完善各项检查，在全麻下行子官全切术+双侧附件切除术+盆腔淋巴清扫术+部分大网膜切除术+;阑尾切除术,术中见术中见淡黄色伴有胶冻样物腹水约400m,左侧卵巢囊性增大约20X20X18cm,灰白色,表面有一6X6cm破裂口,流出淡黄色胶冻样物,破裂口处可见5X5cm血块粘附,该肿物前壁于大网膜轻度粘连,大网膜外观正常,钝性可分离,右侧卵巢萎缩输卵管未见异常,子宫外观未见异常阑尾增大约10X5cm,质硬,与周围无粘连,表面可见有胶冻样物难以去除,左侧卵巢术中送冰冻提示:未见肿瘤细胞。但根据病人老年女性、其自诉近期有消瘦病史,小腹隆起明显病史、且入院后化验血CA125升高、妇科B超提示瘤体为囊实性,伴有腹水,临床仍不能排除恶性或交界性肿瘤的可能,向病人及其家属交代病情后,家属要求行子宫全切术+双侧附件切除术-盆腔淋巴结清扫术+大网膜切除术+阑尾切除术。手术顺利,术后静脉补液营养支持治疗,术后第7天病理结果回报:左侧卵巢交界性粘液性囊腺瘤,阑尾粘液腺瘤。输卵管未见转移。淋巴结未见转移。已将结果告知病人及其家属,嘱其定期复查。术后第9天行腹部切口拆线,甲级愈合,办理出院。
诊断结果
（1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。
(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
【分析总结】
（1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。
(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
全部评论
这个病人可不可以术中冰冻呢？这样可以确定手术方式和明确诊断，也好与家属沟通