右侧自发性气胸一例
发布人：
田图磊内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2021-09-10 10:12
关注
病例摘要
【基本信息】男，77岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.右侧自发性气胸；2.社区获得性肺炎；3.高血压病（3级 很高危）
【治疗方案】给予抗感染（左氧 0.45g 静滴 QD）、化痰（ 溴已新4mg静滴 QD）、解痉平喘（二羟丙茶碱750mg 静滴 QD ）等治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】自发性气胸
【病案介绍】
主诉
男性,77岁,农民
胸闷伴咳嗽1天余
现病史
患者1天前无明显诱因下出现胸闷、咳嗽，胸闷呈持续性，静息状态下存在，活动后显著，咳嗽呈阵发性，痰为白色样，量不多。体温正常，无咯血、胸痛。无盗汗、乏力。未予任何治疗，自觉症状改善不佳。遂于2018.10.28急诊就诊我院，胸部CT提示“两肺纹理增多紊乱，可见斑片状密度增高影，右侧气胸”。现为求进一步诊治就诊我科。现拟“右侧气胸、社区获得性肺炎、高血压病”收住我科。病程中，神志清楚，精神一般。饮食、睡眠一般，二便正常。近期体重变化不详。
既往史
既往体质一般。有高血压10年，自服硝苯地平降压，血压控制可，无冠心病、2型糖尿病，有慢性支气管炎等慢性病病史；否认“肝炎、结核”等传染病病史；否认药物、食物过敏史；否认手术、外伤史；否认输血及血制品史。预防接种史不详。长期吸烟50年，每天5支
查体
T：36.3℃，P：136次/分，R：22次/分，BP：179/115mmHg
T:36.3℃，P:136次/分，R:22次/分，BP:179/115mmHg。神志清楚，精神差，推入病房，查体合作。皮肤无黄染、皮疹、瘀点、瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。口唇稍紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，颈静脉充盈，肝颈返流征阴性。桶状胸，右上中肺叩诊呈鼓音，右下肺呼吸音减低，可闻及散在干湿啰音；心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心浊音界不大，心音低钝，心律136次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、无反跳痛，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区扣击痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，神经系统无明显异常。
辅助检查
2018.10.28我院胸部CT提示“两肺纹理增多紊乱，可见斑片状密度增高影，右侧气胸”。
2018-10-30CT检查报告：
1.右侧气胸治疗后复查，请结合临床及老片；
2.两肺慢支伴多发感染（部分陈旧性）、两肺肺气肿及局部肺大疱形成，请结合临床；
3.部分冠状动脉钙化；双侧胸膜局部稍增厚、左侧胸膜钙化
【诊治过程】
初步诊断
1.右侧气胸；2.社区获得性肺炎；3.高血压病（3级 很高危）
鉴别诊断
1.支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病
两者均有不同程度的气促及呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但支气管哮喘患者常有反复哮喘阵发性发作史，COPD患者的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。当哮喘及COPD患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸的可能，X线检查有助鉴别，根据患者病史，患者存在慢性支气管炎可能，可排除支气管哮喘的可能。
2.急性心肌梗死
患者亦有突然胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。体征、心电图、X线检查、血清酶学检查有助于诊断。入院后继续排查
3.肺血栓栓塞症
大面积肺栓塞也可突发起病，呼吸困难，胸痛，烦躁不安，惊恐甚或濒死感，临床上酷似自发性气胸。但患者可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年患者。体检、胸部X线检查可鉴别。根据患者胸部CT检查，可排除该疾病。
诊治经过
入院后完善相关检查，诊断为右侧自发性气胸，肺部感染，立即给予胸腔置管抽气，给予抗感染（左氧 0.45g 静滴 QD）、化痰（ 溴已新4mg静滴 QD）、解痉平喘（二羟丙茶碱750mg 静滴 QD ）等治疗后，患者症状好转，复查胸部CT，气胸吸收，肺复张，症状好转。
诊断结果
1.右侧自发性气胸；2.社区获得性肺炎；3.高血压病（3级 很高危）
【分析总结】
（1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。
(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论