急性心肌梗塞患者一例
发布人：
夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师
更新时间：2021-10-25 08:22
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【病案介绍】
现病史
患者1月前无明显诱因开始出现阵发性憋喘，咳嗽痰难咳出，当时高热40℃，送至我院住院治疗，查心电图血生化心肌酶谱心梗指标，考虑急性冠脉综合征，因患者高龄身体素质差，患方拒绝转上级医院进一步诊疗，在我院住院治疗（予以活血化瘀、抗凝、保护脏器功能等），半月前出现褥疮、坠积性肺炎，反复低热、咳嗽咳痰，不能进食，予以对症治疗后好转出现；返家后再次出现发热咳嗽咳痰憋喘，今家人为求系统治疗，特来我院收入我科。自发病以来，患者意识模糊，精神萎靡，无咯血呕血、异常汗出、头痛头晕，小便略少呈洗肉水样，大便正常。
既往史
既往右下肢外伤骨折术后30年，遗留行走不利，2型糖尿病、慢性胃炎、胆囊结石病史10年，冠心病6年余，曾因慢性胃炎在我院住院治疗，曾在县医院拟"脑梗塞"住院治疗，目前自服辛伐他汀、阿司匹林、欣康、熊去氧胆酸、胰岛素等。
查体
T：37.4℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:37.4℃，P:85次/分，R:20次/分，BP:130/80mmHg。意识模糊，言语不出，不能交流，轮椅入病房，被动卧床，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染破溃，浅表淋巴结未触及肿大及压痛；头颅无畸形，耳鼻无异常分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏；唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音粗，下肺可闻及少许干湿啰音，心律96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软平坦，无包块，胃脘部轻压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫氏征（+）,麦氏点无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常无亢进。脊柱无畸形，双下肢膝关节畸形，活动欠利，左足跟见约5cm*6cm皮肤黑痂、溃烂发恶臭；双下肢肌力3级，肌张力增强，生理反射存在，双侧巴氏征（+）。双下肢无水肿。
辅助检查
颅脑胸部CT：脑干、双侧基底节、左侧脑室旁缺血灶，两肺纹理增多、两侧少量胸腔积液；心电图：st-t异常。血细胞分析:HGB 108 g/L↓、HCT 33.50 %↓、WBC 13.95*10^9/L↑、NEUT# 12.21*10^9/L↑、NEUT% 87.51 %↑，小生化:K 2.96 mmol/L↓、TP 59.7 g/L↓、ALB 28.8 g/L↓、GLU2 11.43 mmol/L↑、BUN 10.15 mmol/L↑，心梗三项:#TNI3 0.94 ng/ml↑↑、MYO 147.00 ng/ml↑、CKMB 5.79 ng/ml↑，脑钠肽:BNP 10000.00 pg/ml↑。泌尿系彩超：膀胱壁毛糙增厚，其内可见高回声，结石可能；
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉硬化性心脏病 急性心肌梗死 2.胆囊结石 3.2型糖尿病 4.糖尿病足 5.脑梗死后遗症 6.坠积性肺炎 7.低蛋白血症 8.膀胱炎
鉴别诊断
1.急性肺动脉栓塞 可发生胸痛胸闷、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈动脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图可有SⅠ QⅢ TⅢ表现，D-二聚体检查和肺血管成像可助诊。
2.急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，听诊可有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
诊治经过
入院预约心脏彩超、动态心电图、血生化等以明确诊断及判断风险预后。考虑患者感染严重，暂予以亚胺培南抗感染、多索茶碱平喘、雾化肺力咳氨溴索化痰、胸腺肽增强免疫力、热毒宁清热解毒及保护脏器功能等改善心脏重构、延缓心功能恶化、降低病死率、营养支持及对症治疗。
诊断结果
1.冠状动脉硬化性心脏病 急性心肌梗死 2.胆囊结石 3.2型糖尿病 4.糖尿病足 5.脑梗死后遗症 6.坠积性肺炎 7.低蛋白血症 8.膀胱炎
【分析总结】
（1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。
(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
病例来源：爱爱医
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