主诉

绝经10+年,**再次见血3天

现病史

50岁绝经(具体时间不详),17岁月经初潮,平素月经不规则,5天/40+天,于6天前出现月经不规则见血,未进一步治疗,于20185-23日入我院，于2018-5-24在静脉麻醉下行宫腔镜探查术+赘生物电切术+诊刮术,手术顺利,术中出血不多,术后标本送检,病理回报:(子宫内膜):子宫内膜息肉,腺体扩张,局部腺体增生。(赘生物):密集的囊性扩张腺体,伴潴留囊肿,符合息肉。建议子宫全切术,患者及家属拒绝于2018-5-28日坚决出院。出院后**仍少量见血,为行子宫全切术再次入院。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,**不规则见血,未见消瘦。

既往史

既往体健,自诉高血压病史10+年,口服硝苯地平片,规律用药,血压控制良好。糖尿病病史7年,口服盐酸二甲双胍片和格列苯脲片,规律用药,血糖控制良好。否认冠心病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认外伤及输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊。孕2产2,分别于44年前顺娩一女婴、40年前顺娩一男婴,32年前行双侧输卵管结扎术。

查体

T：36.7℃，P：94次/分，R：18次/分，BP：125/85mmHg
T:36.7℃ ,P:94次/分,R:18次/分,BP:125/85/mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不扩大,心律94次/分,节律规整, 各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,小腹正中有约3cm切口疤痕,腹部平坦,未触及包块,肝脾肋下未触及,无压痛,叩无移浊,肠鸣音正常。妇科检查:经产外阴,**通畅,子宫正常大小,宫颈稍肥大,无触痛,无异味,无接触性出血,宫体后位,活动可,双侧附件区未触及明显异常。

辅助检查

妇科超声(2180531060)提示:子宫前位,大小约45X57X39m,轮廓清,内部可见多个不均匀回声团块,其一大小约35X30m,边界尚清,形态尚规则。子宫内膜厚约18,其内回声不均匀,可见多个液性暗区,CDFI:期内未见明显血流信号。宫颈处可见多个液性暗区,有壁,其中一个大小约5X2mm双侧卵巢显示不清。超声提示:子宫多发肌瘤,子宫内膜增厚,回声不均匀,宫颈多发那囊,双侧卵巢显示不清。病理结果:子宫内膜息肉,腺体扩张,局部腺体增生。

初步诊断

1.子宫内膜腺体增生2.子宫多发肌瘤3.子宫内膜息肉4.慢性宫颈炎5.女扎术

鉴别诊断

一、绝经后出血首先应警惕是否为恶性肿瘤,尽管随年代的进展,绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降。 二、功能失调性子宫出血更年期常发生月经紊乱,尤其子宫出血较频发者,不论子宫大小是否正常,必须首先做诊刮,明确性质后再进行治疗。子宫内膜癌可要生在生育期甚至生育早期妇女。 三、子宫内膜不典型增生多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上,有时很难与分化良好的腺癌鉴别。通常子宫内膜不典型增生,病理上可表现为灶性,有压扁的正常上皮,细胞分化较好,或可见鳞状上皮化生,肥浆染荷花色,无坏死浸润等表现。而子宫内膜腺癌的癌细胞核大,染色质增多,深染,细胞分化不好,核分裂多,胞浆少,常常发生坏死及浸润现象。而与分化良好的早期内膜腺癌鉴别:①不典型增生者常常有完整的表面上皮,而腺癌则没有,故如见到较完整的或压扁的表面上皮可排除内膜腺癌。此外,内膜腺癌常有坏死出血现象;②药物治疗反应不同,不典型增生者,用药剂量偏小即奏效较慢,持续性长,一旦停药可能很快复发;③年龄:年轻者多考虑不典型增生,挑战者多考虑内膜腺癌之可能。 四、子宫粘膜下骨瘤或内膜息肉多表现月经过多或经期延长,或出血同时可伴有**排液或血性分泌物,临床表现与内膜癌十分相似。但通过探宫腔,分段刮宫,子宫碘油造影,或宫腔镜检查可做出鉴别诊断。 五、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓常表现为**排出脓液、血性或脓血性排液,子宫多增大变软。通过B起检查而后扩张宫癌组织,只见炎性浸润组织。子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存,鉴别时必须注意。

诊治经过

患者血压调整后,在全麻下腹腔镜全子宫切除术+双侧附件切除术。术中见子宫稍大于正常,子宫前侧底部有一约4X4cm肿瘤突起,表面光滑,质软,与周围组织无粘连,双侧卵巢已萎缩,双侧输卵管于盆腔粘连,分解粘连带,见右侧输卵管有积水,左侧输卵管未见异常。子官前壁左侧处突起约4X3cm大小不等肌瘤组织,故行全麻下腹腔镜全子宫切除术+双侧附件切除术。查无出血,逐层关腹,术毕。手术顺利,因患者形体肥胖手术苦难,术后给予静脉补液。术后三天查看腹部切口处无红肿及渗出,给予切口换药。术后三天病理结果(181394)回报:子宫多发平滑肌瘤〔肌壁间和浆膜外)。肌壁间瘤体玻璃样变性、钙化;子宫内膜息肉;萎缩状子宫内膜;慢性宫颈炎伴潴留囊肿;(右侧)输卵管积水,卵巢及另一侧附件未见明显病变。修正诊断:1.子宫多发肌瘤2.子宫内膜息肉3.慢性宫颈炎4.右侧输卵管积水5.女扎术后6.高血压病7.糖尿病。术后第七天,腹部切口拆线,甲级愈合。

诊断结果

1.子宫多发肌瘤2.子宫内膜息肉3.慢性宫颈炎4.右侧输卵管积水5.女扎术后6.高血压病7.糖尿病。

子宫内膜病变子宫内膜病变常指子宫内膜增生，子宫内膜增生具有一定的癌变倾向，其中子宫内膜重度不典型增生，被列为癌前病变。但是，大部分子宫内膜增生是一种可逆性病变，或保持一种持续性良性状态，对于子宫内膜单纯增生和复合增生的患者，可以选择后半周期孕激素撤退出血或者观察，保持周期性月经是治疗的关键。同时，定期复查超声，了解内膜情况。