慢性阻塞性肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭无创呼吸机辅助呼吸一例
田图磊内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2019-01-22 11:09
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【病案介绍】
主诉
反复咳嗽咳痰喘息3年，再发加重7天
现病史
患者3余年前开始出现咳嗽、咳痰，予以对症治疗后症状减轻，但以后经常发作上述症状，逐渐伴有气喘，冬季或天气变化时多发，多次在当地医院治疗，诊断为慢性阻塞性肺病伴急性加重期，过去一年急性加重（2）次，由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息（mMRC呼吸困难严重程度分级2级）。7天前不慎受凉后再次出现咳嗽、伴胸闷，且胸闷有逐渐加重趋势，今日为进一步治疗来我院，门诊拟“慢性阻塞性肺病伴急性加重期”收住我科。病程中患者无咯血及胸痛，无恶心呕吐，无腹痛及腹泻，无尿频、尿急、尿痛，饮食睡眠可，近期体重未监测。
既往史
一般健康状况较差；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。有长期吸烟40年，每天10支，已戒烟10余年，否认饮酒病史
查体
T：36.4℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：96/75mmHg
T:36.4℃ ,P:98次/分,R:20次/分,BP:96/75/mmhg。神清，精神欠佳，营养不良，发育正常，口唇无发绀，轮椅推入病房，自动**，言语清晰，查体合作。皮肤粘膜：无黄染皮疹，无瘀点、瘀斑，无紫绀水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头部无畸形，双瞳孔等大等圆3mm，对光反射存在；外耳道无脓性分泌物，听力正常；鼻畅，鼻腔无脓性分泌物；咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，肝颈返流征（-）。桶状胸，双侧呼吸运动对称，双侧语颤相等减低，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心浊音界不大，心音有力，心律98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢生理弯曲存在，活动自如，双下肢水肿。**外生殖器：未检。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
2018-10-31 [危]生化检验报告：二氧化碳分压 71.80 mmHg ↑，氧分压 55.60 mmHg ↓，实际碱剩余 9.90 mmol/L ↑，标准碱剩余 13.20 mmol/L ↑，碳酸氢根浓度 39.20 mmol/L ↑，标准碳酸氢盐 33.10 mmol/L ↑，氧饱和度 81.10 % ↓，临检检验报告：嗜酸性粒细胞计数 0.02 *10^9/L ↓，中性粒细胞百分比 80.90 % ↑，淋巴细胞百分比 9.70 % ↓，单核细胞百分比 8.60 % ↑，嗜酸性粒细胞比值 0.200 % ↓，红细胞计数 6.03 *10^12/L ↑，血红蛋白 179.00 g/L ↑，临检检验报告：D-D二聚体 0.55 μg/ml ↑。生化检验报告：NT-ProBNP 5260.0 pg/ml ↑。2018-11-1 免疫检验报告：降钙素原 0.125 ng/ml ↑。胸部CT提示：两肺慢支伴感染、肺气肿改变，心影增大，心包少量积液，两侧胸腔积液，请结合临床。心脏彩超提示：右心室增大，左心室舒张功能减低。
【诊治过程】
初步诊断
慢性阻塞性肺病伴急性加重D组
鉴别诊断
1．咳嗽变异型哮喘 以**性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。根据该病史病史及检查，不考虑该病。
2．嗜酸细胞性支气管炎 临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%）可以诊断，不考虑该病。
3．肺结核 常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别，根据病史及检查，暂不考虑该病。
4．支气管肺癌 多数有数年吸烟史，顽固性**性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断，入院后继续排查。
5．肺间质纤维化 临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高，根据患者病史及检查，不考虑该病。
诊治经过
入院后完善相关检查，给予抗感染、平喘、化痰、呼吸****呼吸等对症治疗后，患者症状未见明显好转，现患者诊断为慢性阻塞性肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭，无行无创机械通气禁忌症，给予给予无创呼吸机辅助呼吸，选择S/T（自主呼吸模式），调整吸气压12cmH20（1cmH20=0.098kPa），呼气压4cmH20，呼吸频率为16次/分，根据患者的呼吸状况和血气分析变化，进行参数的适当调整，后复查血气患者症状好转，二氧化碳分压降低。
诊断结果
慢性阻塞性肺病伴急性加重D组、II型呼吸衰竭
【分析总结】
患者慢性阻塞性肺病伴急性加重诊断明确，一般未合并II型呼吸衰竭的患者，使用常规低流量吸氧、抗感染、平喘、化痰、呼吸****呼吸等治疗后，症状基本可以好转，但对于存在II型呼吸衰竭及轻度肺性脑病（嗜睡、轻度烦躁等），排除使用无创呼吸机禁忌症（禁忌症包括：无明显意识障碍、自主呼吸微弱、气道分泌物多、未能控制的心律失常或心肌缺血、低血压休克、肝肾功能障碍、上消化道出血及无法配合口鼻面罩，且无巨大肺大泡、大气道阻塞等机械通气禁忌症），可使用无创呼吸机辅助治疗，有时可起到明显效果，但对于昏迷等不适合无创呼吸机辅助呼吸的患者，需要使用气管插管有创机械通气治疗。
病例来源：爱爱医
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