摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脊髓颈椎病患者伴高血压一例

赵树良内科-普通内科 副主任医师

更新时间:2018-11-08 08:59

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病例摘要

【基本信息】男,58岁,农民

【病案介绍】

主诉

颈部疼痛伴四肢麻木、活动受限20余天

现病史

20余天前无明显诱因出现颈部酸困不适,四肢疼痛、活动受限,活动及劳累后加重,休息后可缓解,在当地医院给予保守治疗后无缓解,后到我院行颈椎、胸椎MRI提示:颈椎曲度欠自然,顺列欠佳。颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出,硬膜囊前缘受压,颈髓内未见明确异常信号。门诊经检查后以“脊髓型颈椎病”为诊断收入我科。发病以来,神志清楚,精神尚可,无恶寒发热,饮食、大小便正常,睡眠可,体重无明显变化。

既往史

近期发现高血压病,不规律口服降压药,否认糖尿病、老慢支等慢性病史,无肝炎、结核等传染病史,无其它外伤、手术史,无输血、中毒史,无明确药物过敏史,随社会预防接种。

查体

T:36.7℃,P:85次/分,R:16次/分,BP:142/86mmHg
T:36.7℃ ,P:85次/分,R:16次/分,BP:142/86/mmhg。生命体征平稳。步入病房,自主**。颈椎生理曲度变浅,颈椎活动受限,活动颈部可诱发肩部疼痛,腰椎各棘突压痛、叩击痛不明显,spurling压头试验(+),颈部牵拉试验(+),椎动脉扭曲试验(-),臂丛神经牵拉试验(-)。颈2-7椎各棘突及棘突间有压痛。双前臂及双下肢皮肤感觉麻木,余四肢皮肤感觉正常,肌张力无明显异常,手部肌力右侧3级,左侧3+级,股四头肌肌力右侧3级,左侧3+级,双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射亢进,双侧跟腱反射、膝反射亢进。踝阵挛、髌阵挛均(+),右侧Hoffman征(+),左侧Hoffman征(+),babinski征双侧(+),四肢末梢血运可。

辅助检查

颈椎、胸椎MRI提示:颈椎曲度欠自然,顺列欠佳。颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出,硬膜囊前缘受压,颈髓内未见明确异常信号。

【诊治过程】

初步诊断

1、脊髓颈椎病;2、高血压病

鉴别诊断

1肩关节周围炎:以上肢疼痛为主,夜间痛明显,可影响睡眠,伴有一侧肢体的活动受限。 2神经根性颈椎病:颈肩部疼痛,相伴随的是该神经根分布区的其他感觉障碍,其中以手指麻木、指尖感觉过敏及皮肤感觉减退等为多见,MRI可鉴别。 3、椎动脉型颈椎病:以致血管狭窄、折曲而造成以椎-基底动脉供血不全所致,脑部MRI成像可诊断。

诊治经过

完善血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能电解质、凝血四项、感染八项、心电图、心脏超声、胸片等相关术前检查,排除手术禁忌。在全麻麻醉下行全麻下行“前路颈4/5椎间盘摘除、颈6椎体次全切、椎间植骨融合、钛板内固定术,术后给予头孢抗感染、甘露醇脱水、甲钴胺营养神经等治疗。

诊断结果

因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。

【分析总结】


因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。

病例来源:爱爱医

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