头部外伤伴破裂出血一例
发布人：
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-11-08 08:58
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【病案介绍】
主诉
头面部外伤破裂出血约1小时入院。
现病史
于入院前约1小时被车撞伤,伤及头面部即感头部疼痛面部破裂出血,无昏迷,无恶心及呕吐,无胸闷及呼吸困难症状。当地未做处理,急诊简单包扎后入我院查头颅、颈椎、胸部上腹部CT扫描示:1右额头皮软组织肿胀2颈椎生理曲度变直3.c4-7椎体骨质增生4.胸部cT平扫未见明显异常5.上腹部CT平扫未见明显异常。以“面部多处皮肤裂伤”收入我科就。患者自受伤以来己进食,无二便失禁症状。
既往史
既往体健。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及药物过敏史
查体
T：36.2℃，P：85次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg
T:36.2℃ ,P:85次/分,R:18次/分,BP:120/75/mmhg。头颅无畸形,面部可见多处皮肤擦伤,右侧眉弓可见一约3.5cm不规则皮肤破裂伤口深达肌层有活动性出血,右下眼睑见一长约1.5cm皮肤裂伤深达皮下,有渗血,双侧瞳孔正大等圆约2.5m,对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物,鼻唇沟对称,无鼻翼煽动,鼻通气好,鼻实无压痛。口唇上唇可见一约3.5cm皮肤破裂伤口与口腔黏膜贯通,口腔黏膜伤日2.5cm,有活动性出血内有泥沙,扁兆体不肿大,无脉性分泌物。颈抵抗(-),气管居中,双侧颈静脉无怒张。甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起，心界无扩大,心律85次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛。脊柱无侧弯,四肢无畸形,活动自如四肢肌力肌张力正常。生理反射正常存在,病理反射未出。
辅助检查
头颅、颈椎、胸部上腹部CT扫描示:1.右额头皮软组织肿胀2颈椎生理曲度变直3.c4-7椎体骨质增生，胸部cT平扫未见明显异常5.上腹部CT平扫未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.右额皮肤裂伤2右乳突区皮肤裂伤
鉴别诊断
硬膜外血肿:患者有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷-清醒-再昏迷症状,头颅T可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴。
诊治经过
1、神经外科二级护理,昔食2.给予伤处清创合术、破伤风抗毒素1500单位皮试后肌注,给予:抗生素、脑细胞代谢药及对症处理,密切观察患者病情变化。
诊断结果
因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。
【分析总结】
因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。
病例来源：爱爱医
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