胸壁肿物间断胸痛8月余一例
发布人：
田图磊内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2019-01-22 11:10
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【病案介绍】
主诉
间断胸痛8月余，加重1周余
现病史
患者于8月余前无明显诱因下开始出现胸痛不适症状，为左侧侧后胸壁及右前侧胸壁疼痛，为持续性钝痛，无明显加重及缓解因素。患者及家属期初未予重视，后症状未见明显缓解，就诊于当地卫生所，胸片未见明显异常（患者家属自诉，未见胸片及报告）。患者于家中自行口服止痛药物。1周余前患者自觉疼痛较前有所加重，伴有左侧肩部及后背部麻木，患者及家属遂就诊于当地卫生所，胸部CT（2018.10.09）双肺肺纹理增多、紊乱，两侧胸腔及胸壁可见多个类圆形异常密度影，局部伴有骨质破坏，纵隔内未见明显异常。门诊拟“胸壁肿物待查”收入我科，病程过程中，患者无明显头晕、头痛，无恶心、呕吐，无发热，偶有咳嗽，痰量不多，饮食一般，睡眠尚可。大小便正常，近期体重未见明显减轻。
既往史
一般健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。
查体
T：36.6℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：102/69mmHg
T:36.6℃ ,P:82次/分,R:20次/分,BP:102/69/mmhg。神志清楚，精神尚可，营养，发育正常，口唇无明显发绀，步入病房，自动**，言语清晰，查体合作。两侧瞳孔对称，等大等圆，左瞳孔直径3mm，右瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，颈动脉正常搏动，颈静脉充血，双侧甲状腺无肿大。右侧前侧胸壁局部软组织较左侧稍突出，两侧胸廓对称，双侧呼吸运动对称、语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心音低顿，心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无胃肠型。腹部柔软、紧张度适中，无压痛、无反跳痛，无肿块。脊柱生理弯曲存在，无压痛；四肢活动自如，双下肢无水肿，肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT（2018.10.09）双肺肺纹理增多、紊乱，两侧胸腔及胸壁可见多个类圆形异常密度影，局部伴有骨质破坏，纵隔内未见明显异常。2018-10-17 病理检查报告：（右前胸壁）淋巴组织增殖性疾病，疑浆细胞瘤或淋巴浆细胞淋巴瘤，建议免疫组化标记进步确诊
【诊治过程】
初步诊断
胸壁肿物待查
鉴别诊断
1.支气管肺癌：**性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。根据该患者病史，可排除此病。1.肺结核:肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。根据患者病史，可排除该疾病。
2.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。根据患者病史，暂不考虑该疾病。
诊治经过
入科后完善相关检查，考虑胸壁肿物待查，浆细胞瘤？淋巴浆细胞淋巴瘤？给予抗感染、止痛等对症治疗，后患者要求出院，要求上级医院继续治疗
诊断结果
因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。
【分析总结】
因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。
病例来源：爱爱医
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