摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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胸壁肿物间断胸痛8月余一例

田图磊内科-呼吸内科 主治医师

更新时间:2019-01-22 11:10

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病例摘要

【基本信息】男,63岁,农民

【病案介绍】

主诉

间断胸痛8月余,加重1周余

现病史

患者于8月余前无明显诱因下开始出现胸痛不适症状,为左侧侧后胸壁及右前侧胸壁疼痛,为持续性钝痛,无明显加重及缓解因素。患者及家属期初未予重视,后症状未见明显缓解,就诊于当地卫生所,胸片未见明显异常(患者家属自诉,未见胸片及报告)。患者于家中自行口服止痛药物。1周余前患者自觉疼痛较前有所加重,伴有左侧肩部及后背部麻木,患者及家属遂就诊于当地卫生所,胸部CT(2018.10.09)双肺肺纹理增多、紊乱,两侧胸腔及胸壁可见多个类圆形异常密度影,局部伴有骨质破坏,纵隔内未见明显异常。门诊拟“胸壁肿物待查”收入我科,病程过程中,患者无明显头晕、头痛,无恶心、呕吐,无发热,偶有咳嗽,痰量不多,饮食一般,睡眠尚可。大小便正常,近期体重未见明显减轻。

既往史

一般健康状况良好;否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

查体

T:36.6℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:102/69mmHg
T:36.6℃ ,P:82次/分,R:20次/分,BP:102/69/mmhg。神志清楚,精神尚可,营养,发育正常,口唇无明显发绀,步入病房,自动**,言语清晰,查体合作。两侧瞳孔对称,等大等圆,左瞳孔直径3mm,右瞳孔直径3mm,对光反射灵敏。颈软,气管居中,颈动脉正常搏动,颈静脉充血,双侧甲状腺无肿大。右侧前侧胸壁局部软组织较左侧稍突出,两侧胸廓对称,双侧呼吸运动对称、语颤对称,叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起,未触及心包摩擦感,心音低顿,心律82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹式呼吸存在,无胃肠型。腹部柔软、紧张度适中,无压痛、无反跳痛,无肿块。脊柱生理弯曲存在,无压痛;四肢活动自如,双下肢无水肿,肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

胸部CT(2018.10.09)双肺肺纹理增多、紊乱,两侧胸腔及胸壁可见多个类圆形异常密度影,局部伴有骨质破坏,纵隔内未见明显异常。2018-10-17 病理检查报告:(右前胸壁)淋巴组织增殖性疾病,疑浆细胞瘤或淋巴浆细胞淋巴瘤,建议免疫组化标记进步确诊

【诊治过程】

初步诊断

胸壁肿物待查

鉴别诊断

1.支气管肺癌:**性咳嗽、咳痰,可有痰中带血,或原有慢性咳嗽,咳嗽性质发生改变,胸部X线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检,可有助于明确诊断。根据该患者病史,可排除此病。1.肺结核:肺结核多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸,女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下,密度不匀,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。根据患者病史,可排除该疾病。 2.肺血栓栓塞症:多有静脉血栓的危险因素,如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史,可发生咯血、晕厥,呼吸困难较明显,颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少,有时可见尖端指向肺门的楔形阴影,动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影(CTPA)、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。根据患者病史,暂不考虑该疾病。

诊治经过

入科后完善相关检查,考虑胸壁肿物待查,浆细胞瘤?淋巴浆细胞淋巴瘤?给予抗感染、止痛等对症治疗,后患者要求出院,要求上级医院继续治疗

诊断结果

因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。

【分析总结】


因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。

病例来源:爱爱医

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王相立 急诊科副主任医师

**,每天都值得学习。