摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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鳞状细胞肺癌一例

田图磊内科-呼吸内科 主治医师

更新时间:2019-01-22 11:10

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病例摘要

【基本信息】男,62岁,农民

【病案介绍】

主诉

咳嗽、咳痰伴咯血2天

现病史

患者2天前在无明显诱因下出现咳嗽、咳痰,有间断痰血,量少,色暗红,无畏寒、发热,无盗汗、乏力,起始末予重视,随病情进展患者上述症状加重,今为求进一步治疗,随至我院门诊就诊,外院胸部CT(2018-10-22):右上肺占位伴阻塞性肺炎,门诊拟"右肺占位"收入。病程中患者无畏寒、发热,无心悸、心慌,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急,饮食、睡眠尚好,近期体重无明显减轻。

既往史

健康状况:一般。疾病史:否认曾患高血压病、冠心病、糖尿病等慢性疾病。传染病史:否认曾患肝炎、肺结核等传染性疾病史。手术外伤史:否认手术外伤史。输血史:否认输血史。药物过敏史:否认药物食物过敏史。预防接种史:不详。

查体

T:36.2℃,P:68次/分,R:21次/分,BP:133/75mmHg
T:36.2℃ ,P:68次/分,R:21次/分,BP:133/75/mmhg。神清,精神可,鼻畅,鼻腔无脓性分泌物;唇无发绀,咽无充血,扁桃体不大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。胸廓无畸形,双侧呼吸运动、语颤对称,叩诊清音,双肺呼吸音粗,两肺未闻及干、湿啰音;心前区无隆起,未触及心包摩擦感,心律68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软,肝脾肋下未及,无压痛、反跳痛,无包块,无移动性浊音,无肝区肾区叩击痛,肠鸣音正常。双下肢无浮肿,肌力正常;感觉均正常。生理反射存在,巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。

辅助检查

外院胸部CT(2018-10-22):右上肺占位伴阻塞性肺炎.2018-10-23 单核细胞百分比 13.04 % ↑,r-谷氨酰转酞酶 138 IU/L ↑,碱性磷酸酶 153 IU/L ↑,超敏C反应蛋白 56.88 mg/L ↑,葡萄糖 3.55 mmol/L ↓,腺苷脱氨酶 3.00 U/L ↓。血沉 61 mm/H ↑。细胞角蛋白19片段测定 33.71 ng/ml ↑,神经元特异性烯醇化酶 21.87 ng/ml ↑,鳞状上皮细胞癌抗原 23.91 ng/ml ↑,癌胚抗原 16.39 μg/L ↑。乙肝表面抗体 阳性,乙肝核心抗体 阳性。肾功、电解质、血凝、D-二聚体、PCT及G试验未见明显异常。痰抗酸杆菌阴性,痰涂片见革兰阳性球菌。2018-10-24 胸部CT平扫+双期增强:右肺中央型肺癌伴阻塞性肺炎、肺不张,右肺门及纵隔淋巴结转移,请结合临床及相关检查,随诊。纤维支气管镜检查:镜检所见:气管镜经鼻进入顺利,鼻腔内覆有脓粘痰,声门开合正常,主支气管通畅,气管环存在,隆突锐利,左主支气管及各段叶支气管通畅,粘膜光整。右主支气管通畅,右肺上叶前段管口可见新生物,表面覆有脓苔,周围粘膜肥厚,于此处行刷检及活检病理检查,余右肺各段叶支气管通畅。待病理结果回报。2018-10-27 颅脑MRI平扫:左侧额叶腔梗及缺血灶;轻度脑萎缩;空泡蝶鞍。骨扫描示:左侧肱骨下段骨代谢异常,左侧膝关节退行性变。2018-10-29 病理检查报告:右肺(右肺)符合鳞状细胞癌。建议免疫组化标记进步明确:CK7、TTF-1、CK5/6、P63、NapsinA、P40、Ki-67

【诊治过程】

初步诊断

1.肺占位性病变 2.阻塞性肺炎

鉴别诊断

1.肺脓肿:起病急,中毒症状严重,寒颤、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰,胸片呈密度均匀的大片状阴影,伴有簿壁空洞,壁厚<3mm,空洞多呈中央性,液平多见;而癌性空洞壁厚>3mm,空洞外壁不规则,或呈分叶状,内缘不光整呈结节状,空洞多数呈偏心性。根据该患者病史,可除外该疾病。 2.浸润型肺结核:多数结核病人有结核中毒症状,如低热、盗汗、乏力等,病灶一般好发于肺上叶尖段、后段和下叶背段。根据该患者病史,可除外该疾病。 3.肺部真菌感染:肺部真菌感染在肺中外带可形成单个或多个结节,结节大小不一,其边缘形成毛玻璃样改变,称之环状或晕圈征。为确诊本病,病原菌培养或组织病理检查示必需的。根据该患者病史,可除外该疾病。 4.炎性假瘤:一般病程较长,数月至数年。X线检查:炎性假瘤常表现为肿物密度较高二均匀,边缘清楚,无分叶,轮廓完整呈球形阴影,约钱币大小。偶有钙化及空洞,无肺门、纵隔淋巴结肿大。根据该患者病史,可除外该疾病。 5.肺肉瘤:多数发生于肺周围,1/3病人的瘤标较大,直径达10cm以上,肿物呈分叶状,边缘光整,周边少见毛刺,瘤体内可发生坏死,形成厚壁空洞。根据该患者病史,可除外该疾病。 6.淋巴瘤样肉芽肿:为系统性血管浸润性和血管中心坏死性肉芽肿瘤,浸润细胞为小淋巴细菌、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞。胸片显示双肺周围有结核或肿块病变,病变也可累及胸膜,产生胸腔积液。根据该患者病史,可除外该疾病。

诊治经过

入院后完善相关检查,行气管镜检查病理提示:右肺(右肺)符合鳞状细胞癌。建议免疫组化标记进步明确:CK7、TTF-1、CK5/6、P63、NapsinA、P40、Ki-67。给予抗感染、吉西他滨(1.6g,D1、8)+顺铂(40mg D1-3)方案化疗,同时加用阿帕替尼靶向治疗。

诊断结果

因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。

【分析总结】


因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。

病例来源:爱爱医

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张春霞 消化内科医师

学习了,很好的病例,是一次很好的学习机会,谢谢分享

佟柏平 呼吸内科主任医师

学习了,很好的病例,是一次很好的学习机会

郭美华 药剂科副主任药师

非常不错的一份病例,谢谢分享。

佟柏平 呼吸内科主任医师

鳞癌愈后还是不错的,