主诉

咳嗽、咳痰伴咯血2天

现病史

患者2天前在无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，有间断痰血，量少，色暗红，无畏寒、发热，无盗汗、乏力，起始末予重视，随病情进展患者上述症状加重，今为求进一步治疗，随至我院门诊就诊,外院胸部CT（2018-10-22）：右上肺占位伴阻塞性肺炎，门诊拟"右肺占位"收入。病程中患者无畏寒、发热，无心悸、心慌，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，饮食、睡眠尚好，近期体重无明显减轻。

既往史

健康状况：一般。疾病史：否认曾患高血压病、冠心病、糖尿病等慢性疾病。传染病史：否认曾患肝炎、肺结核等传染性疾病史。手术外伤史：否认手术外伤史。输血史：否认输血史。药物过敏史：否认药物食物过敏史。预防接种史：不详。

查体

T：36.2℃，P：68次/分，R：21次/分，BP：133/75mmHg
T:36.2℃ ,P:68次/分,R:21次/分,BP:133/75/mmhg。神清，精神可，鼻畅，鼻腔无脓性分泌物；唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸运动、语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心律68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，肌力正常；感觉均正常。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查

外院胸部CT（2018-10-22）：右上肺占位伴阻塞性肺炎.2018-10-23 单核细胞百分比 13.04 % ↑，r-谷氨酰转酞酶 138 IU/L ↑，碱性磷酸酶 153 IU/L ↑，超敏C反应蛋白 56.88 mg/L ↑，葡萄糖 3.55 mmol/L ↓，腺苷脱氨酶 3.00 U/L ↓。血沉 61 mm/H ↑。细胞角蛋白19片段测定 33.71 ng/ml ↑，神经元特异性烯醇化酶 21.87 ng/ml ↑，鳞状上皮细胞癌抗原 23.91 ng/ml ↑，癌胚抗原 16.39 μg/L ↑。乙肝表面抗体 阳性，乙肝核心抗体 阳性。肾功、电解质、血凝、D-二聚体、PCT及G试验未见明显异常。痰抗酸杆菌阴性，痰涂片见革兰阳性球菌。2018-10-24 胸部CT平扫+双期增强：右肺中央型肺癌伴阻塞性肺炎、肺不张，右肺门及纵隔淋巴结转移，请结合临床及相关检查，随诊。纤维支气管镜检查：镜检所见：气管镜经鼻进入顺利，鼻腔内覆有脓粘痰，声门开合正常，主支气管通畅，气管环存在，隆突锐利，左主支气管及各段叶支气管通畅，粘膜光整。右主支气管通畅，右肺上叶前段管口可见新生物，表面覆有脓苔，周围粘膜肥厚，于此处行刷检及活检病理检查，余右肺各段叶支气管通畅。待病理结果回报。2018-10-27 颅脑MRI平扫：左侧额叶腔梗及缺血灶；轻度脑萎缩；空泡蝶鞍。骨扫描示：左侧肱骨下段骨代谢异常，左侧膝关节退行性变。2018-10-29 病理检查报告：右肺（右肺）符合鳞状细胞癌。建议免疫组化标记进步明确：CK7、TTF-1、CK5/6、P63、NapsinA、P40、Ki-67

初步诊断

1.肺占位性病变 2.阻塞性肺炎

鉴别诊断

1.肺脓肿：起病急，中毒症状严重，寒颤、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，胸片呈密度均匀的大片状阴影，伴有簿壁空洞，壁厚<3mm，空洞多呈中央性，液平多见；而癌性空洞壁厚>3mm，空洞外壁不规则，或呈分叶状，内缘不光整呈结节状，空洞多数呈偏心性。根据该患者病史，可除外该疾病。 2.浸润型肺结核：多数结核病人有结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力等，病灶一般好发于肺上叶尖段、后段和下叶背段。根据该患者病史，可除外该疾病。 3.肺部真菌感染：肺部真菌感染在肺中外带可形成单个或多个结节，结节大小不一，其边缘形成毛玻璃样改变，称之环状或晕圈征。为确诊本病，病原菌培养或组织病理检查示必需的。根据该患者病史，可除外该疾病。 4.炎性假瘤：一般病程较长，数月至数年。X线检查：炎性假瘤常表现为肿物密度较高二均匀，边缘清楚，无分叶，轮廓完整呈球形阴影，约钱币大小。偶有钙化及空洞，无肺门、纵隔淋巴结肿大。根据该患者病史，可除外该疾病。 5.肺肉瘤：多数发生于肺周围，1/3病人的瘤标较大，直径达10cm以上，肿物呈分叶状，边缘光整，周边少见毛刺，瘤体内可发生坏死，形成厚壁空洞。根据该患者病史，可除外该疾病。 6.淋巴瘤样肉芽肿：为系统性血管浸润性和血管中心坏死性肉芽肿瘤，浸润细胞为小淋巴细菌、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞。胸片显示双肺周围有结核或肿块病变，病变也可累及胸膜，产生胸腔积液。根据该患者病史，可除外该疾病。

诊治经过

入院后完善相关检查，行气管镜检查病理提示：右肺（右肺）符合鳞状细胞癌。建议免疫组化标记进步明确：CK7、TTF-1、CK5/6、P63、NapsinA、P40、Ki-67。给予抗感染、吉西他滨（1.6g，D1、8）+顺铂（40mg D1-3）方案化疗，同时加用阿帕替尼靶向治疗。

诊断结果

因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。

因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。