间质性肺炎一例
发布人：
田图磊内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2018-11-07 16:51
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【病案介绍】
主诉
（代）咳嗽、咳痰伴闷喘不适1周余
现病史
患者于1周余前无明显诱因下开始出现咳嗽、咳痰伴闷喘不适。咳嗽未间断性，不剧烈，痰为白粘痰，量不多。胸闷喘息多于活动后加重，休息后症状稍有减轻。患者及家属起初未予重视，后患者症状未见明显减轻，就诊于亳州市华佗中医院，胸部CT (2018.10.25)双肺肺纹理增多、紊乱，两肺可见多发散在斑片状、点片状密度增高影及间质性改变。现患者及家属为求进一步诊治就诊于我院，门诊拟“间质性肺炎”收入我科。病程过程中，患者无明显恶心、呕吐，无腹痛腹泻，体温未监测。饮食欠佳，大小便正常。近期体重未监测。
既往史
健康状况：较差，患者失聪、失语。既往走失8年余。
疾病史：否认高血压病病史，否认冠心病、糖尿病等慢性疾病。
传染病史：否认曾患肝炎、肺结核等传染性疾病史。
手术外伤史：有手术及外伤病史（具体不详）。
输血史：否认输血史。
药物过敏史：否认药物食物过敏史。
预防接种史：不详。
查体
T：36.9℃，P：99次/分，R：20次/分，BP：205/144mmHg
T:36.9℃ ,P:99次/分,R:20次/分,BP:205/144/mmhg。神志清楚，精神欠佳，营养一般，耳聋、失语，口唇无明显发绀，扶入病房，自动**，言语清晰，查体合作。两侧瞳孔对称，等大等圆，左瞳孔直径3mm，右瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，颈动脉正常搏动，颈静脉充血，双侧甲状腺无肿大。两侧胸廓对称，双侧呼吸运动对称、语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，闻及少许干湿啰音。心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心音低顿，心律99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部可见陈旧性手术疤痕，腹部平坦，腹式呼吸存在，无胃肠型。腹部柔软、紧张度适中，无压痛、无反跳痛，无肿块。脊柱生理弯曲存在，无压痛；四肢活动自如，双下肢无水肿，双下肢陈旧性手术疤痕，肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT (2018.10.25 亳州市华佗中医院)双肺肺纹理增多、紊乱，两肺可见多发散在斑片状、点片状密度增高影及间质性改变。2018-10-25 血气分析：氧分压 76.40 mmHg ↓，氯 116.00 mmol/L ↑，钙 1.02 mmol/L ↓。血常规：嗜酸性粒细胞计数 0.07 *10^9/L ↓，嗜碱性粒细胞计数 0.08 *10^9/L ↑，中性粒细胞百分比 49.40 % ↓，淋巴细胞百分比 41.20 % ↑，嗜碱性粒细胞比值 1.20 % ↑，平均血红蛋白含量 33.5 pg ↑，血小板压积 0.35 % ↑，尿素 8.54 mmol/L ↑，二氧化碳 20.1 mmol/L ↓，乳酸脱氢酶 670 U/L ↑，溶血指数 31 ↑
2018-10-31 胸部CT平扫：两肺间质性肺炎，心影轻度增大，部分冠脉钙化，胸膜局部增厚，请结合临床及实验室检查。心脏彩超提示“EF 53%，左室舒张功能减低，二、三尖瓣少量返流，室间隔中间段心肌收缩增厚率减低”。腹部彩超提示“肝右叶高回声--血管瘤可能，胆囊壁毛糙”。心电图提示“窦性心律，左室高电压、ST-T改变”
【诊治过程】
初步诊断
间质性肺炎，高血压3级（很高危）
鉴别诊断
1.肺结核:肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。根据患者病史，可排除该疾病。
2.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。根据患者病史，暂不考虑该疾病。
3.肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。根据患者病史，可排除该疾病。
诊治经过
患者入院后经抗感染（头孢哌酮舒巴坦）、化痰（溴已辛）、平喘（二羟丙茶碱）等治疗有效，醋酸**20mg口服，每天一次，后患者症状好转。
诊断结果
因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。
【分析总结】
因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。
病例来源：爱爱医
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首先降血压药，抗生素控制感染，吸氧改善循环。