肺脓肿伴有肺炎、胸腔积液一例

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田图磊内科-呼吸内科主治医师

更新时间：2021-08-13 08:52

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内科病例呼吸科病例 · 右侧肺脓肿伴肺炎、胸腔积液

病例摘要

【基本信息】男，26岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】右侧肺脓肿伴肺炎、胸腔积液

【治疗方案】给予哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星联合抗感染后

【治疗结果】病情好转

【病案重点】肺脓肿伴有肺炎、胸腔积液

【病案介绍】

主诉

男性,26岁,农民
发热、咳嗽、咳痰伴右侧胸痛4天

现病史

患者4天前无明显诱因下出现发热畏寒，最高39℃，伴有咳嗽咳痰，痰为白粘痰，痰中带血，不易咳出，伴有右侧胸痛，与呼吸相关，无肩背部放射痛，感乏力，无盗汗，于当地诊所就诊，给予药物治疗，具体用药不详，病情无明显改善。随至我院就诊，拟"社区获得性肺炎"收住。病程中，患者神志清，精神一般，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，饮食睡眠一般，大小便无异常，近期体重减少2kg。

既往史

一般健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

查体

T：38.2℃，P：96次/分，R：21次/分，BP：135/95mmHg
T:38.2℃，P:96次/分，R:21次/分，BP:135/95mmHg。神清，精神欠佳，营养一般，发育正常，口唇不绀，步入病房，自动**，言语清晰，查体合作。皮肤粘膜：无黄染皮疹，无瘀点、瘀斑，无紫绀水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头部无畸形，双瞳孔等大等圆3mm，对光反射存在；外耳道无脓性分泌物，听力正常；鼻畅，鼻腔无脓性分泌物；咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，肝颈返流征（-）。双侧呼吸运动不对称，双侧语颤不相等，右肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音；心前区无隆起，剑突下搏动增强，未触及心包摩擦感，心浊音界不大，心音有力，心律96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢生理弯曲存在，活动自如，双下肢无水肿。**外生殖器：未检。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

2018.10.10胸部CT提示：考虑右肺下叶后基地段，右侧胸腔少量积液及双侧胸膜增厚。血常规：白细胞计数 12.15 *10^9/L，中性粒细胞百分比 68 %，红细胞计数 5.23 *10^12/L，血红蛋白 151.00 g/L，血小板计数 393 *10^9/L。CRP大于40.3mg/L.血沉41mm/h。肺炎支原体，肺炎衣原体（-），结核抗体（-）。10.12血常规提示：白细胞计数11.86*10^9/L，中性粒细胞计数6.95*10^9/L，中性粒细胞百分比58.60%；尿常规、病毒四项、血凝、结核抗体、肾功能、电解质、血脂、血糖、ADA、降钙素原、肺癌五项、2次痰检抗酸杆菌、G试验等未见明显异常，呼吸道病原体谱提示：嗜肺军团菌IgM抗体阳性；血沉38mm/H，肝功能提示：白蛋白32.9g/L，超敏C反应蛋白76.88mg/L。

【诊治过程】

初步诊断

右侧肺脓肿伴肺炎、胸腔积液

鉴别诊断

1、肺结核：肺结核史者多有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状。经痰结核菌检查及胸部X线检查可明确检查。 2、支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。喘息的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。 3、支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，常反复咯血。肺部听诊以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部CT检查可以鉴别。 4、肺癌：患者有多年吸烟史，**性咳嗽，常有反复间歇发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变，胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影，或者阻塞性肺炎经抗菌素治疗未能完全消散，应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查一般可明确诊断。

诊治经过

入院后完善相关检查，结合患者病史特点、辅助检查、查体等，患者目前诊断上考虑为肺脓肿伴肺炎，给予哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星联合抗感染后，患者症状改善，复查胸部CT检查提示肺部病灶明显吸收。

诊断结果

右侧肺脓肿伴肺炎、胸腔积液

【分析总结】

1.慢性盆腔炎:有流产或产褥感染病史,有发热、下腹痛,妇科检查附件区有包块及组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解,块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，应考虑为盆腔或卵巢恶性肿瘤的可能。2.转移性卵巢肿瘤：由于卵巢原发恶性肿瘤不易鉴别，对于双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状应作胃镜检查,有消化道、乳癌病史者,更要考虑转移性恶性卵巢肿瘤诊断。但多数病例无原发性肿瘤病史,应作剖腹探查。(3)子宫内膜异位症:异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经多,经前不规则**流血等。B超检查、腹腔镜检查是有效的辅助检查方法,必要时应剖腹探查确诊。

病例来源：爱爱医