【病案介绍】
主诉
绝经2年,发现卵巢肿瘤2天入院。
现病史
1、绝经期女性2现病史:2年前未用药自认绝经。当时月经周期无缩短,经期无延长,经量无增多。绝经后无**见血,白带量少。最近出现腰痛,不向腿部放射,不伴发烧,昨日来我院就诊,给予腰椎MI回报:腰45椎间盘轻度向后膨出盆腔占位畸胎瘤，为进一步诊治入我院治疗。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,未见消瘦。
既往史
既往体健,高血压”病20年,近2年口服“施慧达1粒日一次”血压控制良好。无冠心病及糖尿病史,无外伤史,无药物过敏史。孕2产1人流1,分娩为足月顺产,末次生产31年前。20年前人流1次。
查体
T：36.8℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg
T:36.8℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:150/90/mmhg。心肺无异常。腹软,腹部平坦,耻骨联合上触及手拳大小包块,呈囊性,活动欠佳,无压痛。肝脾肋下未触及,无压痛,叩无移浊,肠鸣音正常。妇科检查:经产外阴,**通畅,宫颈光滑,宫体前位,正常大小,质中硬,表面光滑,左侧附件区未及异常,右侧附件区触及一100mm*90mm肿物囊实不均,无压痛,活动欠佳。
辅助检查
妇科超声提示:子宫多发肌瘤。右侧附件区囊实性团块(畸胎瘤?)。泌尿系超声示:双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。腰椎核磁示:腰45椎间盘轻度向后膨岀盆腔占位畸胎瘤? 血常规回报:WBC44X109/L HGB13 g/ L。尿常规回报:尿蛋白阴性,葡萄糖阴性。
【诊治过程】
初步诊断
1.右侧卵巢畸胎瘤? 2.子宫多发肌瘤3.高血压病
鉴别诊断
1.炎性包块:可为一侧或两侧病变,一般在可识别的急性盆腔炎性疾病初次发病后形成,另一部分是屡次急性发作或重复感染而形成。2.异位妊娠:一般有**不规则见血及腹痛。有时出现休克甚至危及生命。血HCG升高,超声可见包块。
诊治经过
完善术前检查,无手术禁忌症,在全麻下手术,腹腔镜下探查:子宫正常大小,表面光滑,未见明显肌瘤突起,中等硬度。左侧卵巢灰白,增大约110*100*100mm,表面质软,与左侧盆壁及肠管轻度粘连,右侧附件未见异常。故行腹腔镜左侧附件切除术。取标本过程中见毛发、油脂及骨骼。手术顺利,麻醉满意,术中出血不多,尿管通畅,色清。根据术中情况修正诊断:左侧卵巢畸胎瘤。术后转重症监护室,保留尿管24小时,标本送检,营养支持及补液治疗。术后三天给予腹部穿刺孔换药,无红肿及硬结。病理回报:左侧卵巢成熟性囊性畸胎瘤,输卵管泡状附件。
诊断结果
1.左侧卵巢畸胎瘤 2.子宫多发肌瘤 3.高血压病
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