【病案介绍】
主诉
咳嗽、咳痰、气短2天,加重伴头晕1天入院。
现病史
于入院前2天,无明诱因出现咳嗽,咳痰,痰为黄色粘痰,同时伴有气短,无发热无胸痛、胸闷,无恶心、呕吐,在家未行诊治。近1天来上述症状加重伴头晕,进一步明确诊治而来我院,以“肺部感染”收入院。自发病以来,精神、食欲及睡眠均欠佳,二便正常。
既往史
既往有高血压病史5年,血压高达160/100mmHg,常口服“卡***利等降压药物(具体剂量不详),血压控制尚可,脑梗死病史1年,遗留有左侧肢体无力,否认糖尿病病史。无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36..5℃，P：61次/分，R：18次/分，BP：160/80mmHg
T:36..5℃ ,P:61次/分,R:18次/分,BP:160/80/mmhg。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺闻及干鸣及痰鸣音。心界无扩大,心律61次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT示:肺部感染、肺气肿、两侧胸腔积液、
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染2.高血压2级(极高危);3，脑梗死后遗症。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
氧气吸入,口服阿司匹林肠溶片、辛伐他汀、硝苯地平缓释片、复方鲜竹沥糖浆,静点甘露醇、七叶皂苷钠、头孢哌酮舒巴坦、盐酸氨溴索、多素茶碱、泮托拉唑等药物对症治疗,密观病情变化。
诊断结果
1.肺部感染2.高血压2级(极高危);3，脑梗死后遗症。
全部评论
个人觉得，从病例上来看，患者这个住院不需要输甘露醇和七叶皂苷，只需要监测血压就行了