摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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活动后喘促,气短伴心悸3天,加重1天

王铎钢中医科-中医综合科 医师

更新时间:2021-10-21 08:55

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病例摘要

【基本信息】男,68岁

【病案介绍】

主诉

活动后喘促,气短伴心悸3天,加重1天。

现病史

该患于10天前感受风寒后出现喘促,咳嗽,就诊于诊所经抗炎对症治疗,3天来上述喘促症状加重伴气短、心悸,日常活动耐量明显降低,急来诊,为求进一步治疗,门诊以“心功能不全”为诊断收入我科,病来无发热,无恶心呕吐,无剧烈胸痛。现症见:喘促、气短,咳嗽,活动及平卧后加重,夜间憋醒,不能平卧,咳嗽,乏力,倦怠懒言,饮食差,睡眠一般,二便正常。

既往史

“心功能不全”病史10余年。

查体

T:36.6℃,P:120次/分,R:20次/分,BP:130/70mmHg
神清,语明,应答切题,发育正常,营养中等,轮椅推入病室,查体合作,全身皮肤及粘膜无黄染泽正常,无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常,五官端正,双瞳孔等大正圆,对光反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,鼻翼无扇动,口唇略发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中,颈软,气管居中,无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动,胸廓双侧对称,双呼吸音粗,可闻及喘鸣音,心音低钝,心律齐,心律120次/分,各瓣膜未闻及杂音。腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,肝大,右下腹压痛。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢轻度浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

心电图示:窦性心动过速,ST-T异常,室速。

【诊治过程】

初步诊断

1.冠心病,心功能不全,心功能Ⅳ级; 2.慢性支气管炎急性发作; 3.心律失常,室速

鉴别诊断

与支气管哮喘,左心衰竭夜间阵发性呼吸困难,多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史,后者多见于青少年有过敏史;前者发作时必须坐起,重症者肺部有干湿啰音,甚至咳粉红色泡沫痰,后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音,咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。测定BNP对鉴别有较重要的参考价值。

诊治经过

内科二级护理,低盐低脂饮食,常温,留陪护一人,间断低流量3l/分吸氧,日二次侧血压,心电、血压、血氧监测。完善相关入院检查,明确诊断。根据患者胸闷、气短、呼吸困难症状,平卧后喘促,夜间憋醒,端坐呼吸症状,予以心脏彩超检查,以了解心脏结构及心功能;患者心电图明显缺血,查肌钙蛋白及肌红蛋白,明确诊断。完善化验检查。减轻心脏负荷,控制心衰症状,抗炎平喘为原则。0.9%氯化钠注射液150ml、丹参川芎嗪注射液10ml每日1次静点。抗血小板聚集,拜阿司匹林100mg日一次口服。稳定血管斑块:辛伐他汀10mg,日一次口服。临时予0.9%氯化钠20ml,速尿60mg静推,用于减轻心脏负荷;甲强龙40mg静推,改善通气;0.9%氯化钠250ml,硝酸甘油5mg静点,减轻心脏负荷

诊断结果

1.冠心病,心功能不全,心功能Ⅳ级; 2.慢性支气管炎急性发作; 3.心律失常,室速

【分析总结】


与支气管哮喘,左心衰竭夜间阵发性呼吸困难,多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史,后者多见于青少年有过敏史;前者发作时必须坐起,重症者肺部有干湿啰音,甚至咳粉红色泡沫痰,后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音,咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。测定BNP对鉴别有较重要的参考价值。

病例来源:爱爱医

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王若兵 呼吸内科主任护师

现在心脑方面的疾病越来越多,但仍引不起人们的重视,如果多发表这方面的内容,就会引起大家的重视,同时也了解了如何治疗。