活动后喘促，气短伴心悸3天，加重1天
发布人：
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2021-10-21 08:55
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【病案介绍】
现病史
该患于10天前感受风寒后出现喘促，咳嗽，就诊于诊所经抗炎对症治疗，3天来上述喘促症状加重伴气短、心悸，日常活动耐量明显降低，急来诊，为求进一步治疗，门诊以“心功能不全”为诊断收入我科，病来无发热，无恶心呕吐，无剧烈胸痛。现症见：喘促、气短，咳嗽，活动及平卧后加重，夜间憋醒，不能平卧，咳嗽，乏力，倦怠懒言，饮食差，睡眠一般，二便正常。
既往史
“心功能不全”病史10余年。
查体
T：36.6℃，P：120次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg
神清，语明，应答切题，发育正常，营养中等，轮椅推入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇略发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，双呼吸音粗，可闻及喘鸣音，心音低钝，心律齐，心律120次/分，各瓣膜未闻及杂音。腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，肝大，右下腹压痛。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢轻度浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
心电图示：窦性心动过速，ST-T异常，室速。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠心病，心功能不全，心功能Ⅳ级； 2.慢性支气管炎急性发作； 3.心律失常，室速
鉴别诊断
与支气管哮喘，左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。测定BNP对鉴别有较重要的参考价值。
诊治经过
内科二级护理，低盐低脂饮食，常温，留陪护一人，间断低流量3l/分吸氧，日二次侧血压，心电、血压、血氧监测。完善相关入院检查，明确诊断。根据患者胸闷、气短、呼吸困难症状，平卧后喘促，夜间憋醒，端坐呼吸症状，予以心脏彩超检查，以了解心脏结构及心功能；患者心电图明显缺血，查肌钙蛋白及肌红蛋白，明确诊断。完善化验检查。减轻心脏负荷，控制心衰症状,抗炎平喘为原则。0.9%氯化钠注射液150ml、丹参川芎嗪注射液10ml每日1次静点。抗血小板聚集，拜阿司匹林100mg日一次口服。稳定血管斑块：辛伐他汀10mg，日一次口服。临时予0.9%氯化钠20ml，速尿60mg静推，用于减轻心脏负荷；甲强龙40mg静推，改善通气；0.9%氯化钠250ml，硝酸甘油5mg静点，减轻心脏负荷
诊断结果
1.冠心病，心功能不全，心功能Ⅳ级； 2.慢性支气管炎急性发作； 3.心律失常，室速
【分析总结】
与支气管哮喘，左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。测定BNP对鉴别有较重要的参考价值。
病例来源：爱爱医
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现在心脑方面的疾病越来越多，但仍引不起人们的重视，如果多发表这方面的内容，就会引起大家的重视，同时也了解了如何治疗。