胆囊炎患者一例
赵树良内科-普通内科 副主任医师
更新时间：2018-11-05 21:11
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【病案介绍】
主诉
右侧胁肋部隐痛1月余
现病史
患者1月来无明显诱因下出现右侧胁肋部疼痛，微有恶心，胃脘胀满，无呕吐腹泻，无胸痛胸闷，无头晕头痛，无心慌汗出，反复不缓解，为进一步明确诊断及治疗今来我院住院，发病以来神清精神萎，无寒颤发热，无异常汗出，无肢体抽搐，无二便失禁，进食夜寐可。
既往史
有高血压、糖尿病病史数年，服药二甲双胍、硝苯地平等药物；脑出血、胆囊炎、慢性胃炎病史数年，服药不详；有小儿麻痹病史，脑出血后遗留左侧乏力；
个人史
个人、家族史无特殊。
查体
T：36.3℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：145/90mmHg
T:36.3℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:145/90/mmhg。神清精神萎，面色少华，步入病房，自主**，查体合作，舌淡苔黄腻，脉细滑数。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，面纹对称，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射存在，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两肺呼吸音略粗，未及明显干湿啰音，心律65次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹平软，无包块，胃脘部轻压痛无反跳痛，墨菲氏征（±），麦氏点无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，双下肢及左侧3级，生理反射存在，左侧巴氏征（+），双下肢不肿。
辅助检查
心电图：无明显异常 白细胞计数 11.9 葡萄糖 6.9
【诊治过程】
初步诊断
1、胆囊炎 2、高血压病 3、Ⅱ型糖尿病
鉴别诊断
1.消化道溃疡：胃脘部疼痛明显，电子胃镜可排除；
2.心肌梗死：可表现为腹痛，胸痛明显，但心电图及心肌酶谱有特征性改变。
诊治经过
入院完善血常规、生化、胃镜、彩超等相关检查以明确诊治，清淡饮食，心态平和，注意休息，避免受凉；药物予以亮菌甲素抗炎护胃，泮托拉唑抑制胃酸分泌，护肝片疏肝利胆，四磨汤行气消积及控制血压血糖防范并发症对症支持处理；中医以胁痛辨，疏肝理气、和胃利胆为法，半夏泻心汤和四逆散加减。
诊断结果
入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。
【分析总结】
入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。
病例来源：爱爱医
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