肝硬化、脾大患者一例
发布人：
赵树良内科-普通内科 副主任医师
更新时间：2018-11-05 17:20
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【病案介绍】
主诉
反复腹胀纳差2年余，再发3天。
现病史
患者2年来无明显诱因反复感腹胀，纳差，乏力，偶有恶心无呕吐，大便稀薄，曾检查彩超提示肝硬化 腹水，期间因消化道出血住院2次，长期服用抗病毒、利尿等药物；3天前饮食不节后再发腹胀纳差，偶感腹痛嗳气，大便稀薄，纳食差，无恶心呕吐，无二便失禁，无呕血黑便，无肢体抽搐，自服药物后腹泻好转，进食仍差，特来我院住院。自发病以来神清精神一般，无寒颤发热，无异常汗出，无肢体抽搐，无二便失禁，进食差，二便基本正常。
既往史
既往有肝硬化、脾大2年余，曾多次因消化道出血来我科住院；2年前因胃穿孔在当地医院行手术（具体不详）。
个人史
长期服用中药，家族史无特殊。
查体
T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/75mmHg
T:36.5℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:120/75/mmhg。神清精神萎，步入病房，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，面纹对称，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射存在，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两肺呼吸音略粗，未及明显干湿啰音，心律80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹膨隆，中腹部见长约25cm，无腹壁静脉曲张，无包块，叩呈鼓音，胃脘轻压痛无反跳痛，未及胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，肠鸣音减弱，移动性浊音（-）。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢不肿。
辅助检查
彩超：肝硬化、脾大、肝右叶钙化伴低回声、胆囊壁水肿、少量腹水。
【诊治过程】
初步诊断
1、肝硬化 2、脾大 3、胆囊结石
鉴别诊断
1、感染中毒性肝炎：如肾综合征出血热、恙虫病、伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴肝病、急性血吸虫病等，主要依据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。
2、酒精性肝病：有长期大量饮酒史，肝炎病毒标志物阴性。
3、自身免疫性肝炎：主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。
4、脂肪肝：多见于身体肥胖者，血中甘油三酯多增高，B超检查有助于鉴别。
诊治经过
完善血常规、大便隐血、生化、彩超、肿瘤指标等辅助检查；清淡软食，卧床休息，避免受凉，保持大便畅通；药物予以西咪替丁兰索拉唑抑制胃酸分泌，保肝降酶，**、螺内酯利尿消除腹水，胃复安调节胃动力，亮菌甲素消炎利胆护胃及抗病毒防范并发症对症支持处理，待相关理化检查回复后视情况予以调整治疗；
诊断结果
入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。
【分析总结】
入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。
病例来源：爱爱医
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