社区获得性肺炎一例
田图磊内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2018-11-07 16:37
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【病案介绍】
主诉
咳嗽咳痰1月
现病史
患者1月前在受凉后出现咳嗽、咳痰，痰量少，为白色，难以咳出，偶感胸闷，无夜间盗汗、乏力，无头痛、头晕，当地镇医院胸部CT示:右肺炎,输液治疗(头孢类）12天，咳嗽咳痰未见明显好转，复查胸部CT与老片比较,病灶未见明显吸收。门诊拟“肺炎”收住我科。病程中患者无咯血，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，无恶心呕吐，饮食差、睡眠尚可，大小便正常，近期无体重下降。
既往史
一般健康状况一般；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。
查体
T：36.2℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：125/85mmHg
T:36.2℃ ,P:82次/分,R:20次/分,BP:125/85/mmhg。神清，精神一般，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸运动、语颤不对称，右肺呼吸音粗，右肺可闻及明显湿性啰音，左肺听诊未见异常，心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
2018.10.15右肺多发感染灶、部分实变，右肺下叶钙化结节，请结合临床、随诊。
【诊治过程】
初步诊断
社区获得性肺炎，非重症（右肺）
鉴别诊断
1、肺脓肿：该病多有发热.咳大量脓痰，经消炎治疗可好转，综上该病目前可排除 。
2、肺结核：肺结核史者多有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状。经痰结核菌检查及胸部X线检查可明确检查。
3、支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。喘息的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。
4、支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，常反复咯血。肺部听诊以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部CT检查可以鉴别。
5、肺癌：患者有多年吸烟史，**性咳嗽，常有反复间歇发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变，胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影，或者阻塞性肺炎经抗菌素治疗未能完全消散，应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查一般可明确诊断。
诊治经过
结合患者临床症状、体征及辅检，诊断为社区获得性肺炎，给予哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染，患者症状好转，患者社区获得性肺炎诊断明确，给予抗感染化痰等对症治疗后，现病情明显好转，疗程已足，请示上级医师后，予以出院。继续口服莫西沙星一周，嘱1月后复查胸部CT。
诊断结果
入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。
【分析总结】
入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。
病例来源：爱爱医
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