【病案介绍】
主诉
停经37+2周,规则腹痛2小时
现病史
青年女性,孕2产1,顺产1次,孕妇平素月经规则,末次月经2017年10月2日,预产期2018年07月9日;患者未行规律产检。患者2小时前无诱因出现规律下腹痛,约5分钟一次,一次持续30秒,有**见红,无**流液,自觉胎动正常。现门诊拟临产收入院。停经以来食欲食量良好,睡眠情况良好,体重增加12公斤,大便正常,小便正常。
既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史。
既往史
否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史。
查体
T:36.8℃,P:95次/分,R:23次/分,BP:132/82mmHg
T:36.8℃ ,P:95次/分,R:23次/分,BP:132/82/mmhg。宫高33cm,腹围90cm,估计胎儿大小3200g,胎方位LOA,宫缩规律,强度中,先露头,已衔接,胎心音130次/分。阴检:宫颈质地软,宫颈位置中,宫颈消退100%,宫颈扩张0cm。先露位置S-2。胎膜未破。骨盆测量:髂前上棘间径24cm,髂嵴间径26cm,骶耻外径20cm,坐骨结节间径9cm。
辅助检查
本院二维彩超:宫内妊娠37+周,单活胎,胎儿脐动脉血流频谱测值正常,胎儿超声四项生物物理评分8分(BPD92mm,HC327mm,AC326mm,FL67mm,AFV52mm,AFI153mm,胎盘位于前壁,厚40mm,成熟度II-度,S/D2.24。
【诊治过程】
初步诊断
临产(孕2产1宫内妊娠37+2周LOA单活胎)
鉴别诊断
诊断明确,无鉴别诊断
诊治经过
患者入院完善相关产前检查,患者规律性腹痛3小时仍宫口未开,给予安定静推,患者产程进展顺利,娩出胎儿顺利,检查新生儿触及阴囊有波动感,转入新生儿科观察,行B超检查见新生儿右侧睾丸鞘膜积液,观察3天给予出院,嘱一月后入院行手术治疗。
诊断结果
中医给予疏肝理气,柴胡疏肝散加减,具体如下:
柴胡12克 陈皮10克 白芍12克 枳实10克 元胡10克
香附15克 川芎10克 当归12克 甘草6克
病例来源:爱爱医
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