【病案介绍】
主诉
腹部疼痛不适1天入院。
现病史
于入院前1天,无明显诱因出现上腹部疼痛不适,呈持续性,伴恶心,无呕吐,无腹痛、腹泻,觉乏力,无返酸、烧心,无胸闷、气短,大小便正常。在家口服“止痛片、西米替丁”治疗,效果不佳,故为进一步诊治而来我院。遂以“急性胃炎”入住我院我科。患者自发病以来,神志清,精神可,食欲差,睡眠差,大小便如常。
既往史
既往无冠心病、糖尿病、高血压病史。
查体
T：36.4℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：135/77mmHg
T:36.4℃ ,P:67次/分,R:18次/分,BP:135/77/mmhg。发育正常,营养一般,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,律齐,心律67次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,剑突下压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肠鸣音正常
辅助检查
胃镜:胃息肉、浅表性胃炎
【诊治过程】
初步诊断
急性胃炎。
鉴别诊断
十二指肠溃疡；，患者腹痛发作，有周期性饥饿痛，进食后疼痛可缓解胃镜检查可明确诊断。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质等,进一步查腹部超声及胃镜,待结果回报以指导进一步治疗及临床用药;2.给予内科二级护理、软易消化饮食,给予静点抑酸及补液对症支持治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
急性胃炎。
病例来源：爱爱医
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全部评论
病史都叙述不清楚，丢人