【病案介绍】
主诉
发作性咳嗽、咳痰、气短20年,加重4天入院
现病史
入院前20年开始出现发作性咳嗽、咳痰,痰为黄色粘痰,不易咳出,秋冬季、夜间及感冒后上述症状可加重,无发热,无咯血、胸痛,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无腹痛,腹泻。患者近4天来上呼吸道感染后再次出现咳嗽、咳痰、气短,逐渐加重,患者为求治疗来我院就诊。胸片示:支气管肺炎、肺气肿。以“慢性支气管炎急性发作”收入我科。自发病以来,神志清,精神可,食欲可,睡眠尚可,二便如常
既往史
既往慢性支气管炎病史20余年;规律口服尼莫地平,陈旧性脑梗死病史8年,未留后遗症;无肝炎、结核及其他传染病史;无手术外伤及输血史;无药物及其他过敏史
查体
T：36.4℃，P：102次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg
T:36.4℃ ,P:102次/分,R:19次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及痰鸣音,右上肺可闻及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律102次分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双下肢轻度指四性水肿。双肾区无叩击痛。四肢肌力肌张力未见明显异常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸ct示:支气管肺炎、肺气肿
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作 慢性肺源性心脏病 心力衰竭 2，高血压。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.送检血常规尿常规、粪便常规血脂、血糖,肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理,低脂饮食,暂给予单硝酸异山梨酯、阿莫西林克拉维酸钾、多索茶碱、盐酸氨溴索等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.慢性支气管炎急性发作 慢性肺源性心脏病 心力衰竭 2，高血压。
病例来源：爱爱医
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