摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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高血压、脑梗死、冠心病患者一例

发布人:

赵树良内科-普通内科 副主任医师

更新时间:2018-11-01 16:50

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病例摘要

【基本信息】男,79岁,退休

【病案介绍】

主诉

反复头晕胸闷心慌不适1周

现病史

患者1周前开始出现阵发性头晕不伴头痛,活动后胸闷心慌,活动耐力下降,夜间难以入睡,不思饮食,无意识丧失肢体抽搐,无胸闷心慌,无恶心呕吐,无咯血呕血,无腹痛腹胀腹泻,在家自服药,控制欠佳,头晕心慌时有发作,近期曾在我院查血常规示白细胞降低,今家人为求进一步治疗遂来我院就诊收入我科,发病来患者神清,精神欠佳,无发热畏寒、偏瘫失语、四肢抽搐,无二便失禁。

既往史

既往冠心病高血压病数年,近年来有多次晕厥病史,发现粒细胞减少数月,间断服用开福特、螺内酯、欣康片、利血生、地榆升白片、粒细胞**因子等,个人、家族史无特殊。

个人史

个人、家族史无特殊。

查体

T:36.6℃,P:90次/分,R:18次/分,BP:120/80mmHg
T:36.6℃ ,P:90次/分,R:18次/分,BP:120/80/mmhg。发育正常,营养中等。神清,精神欠佳,问答切题,步入病房,查体合作,全身皮肤、黏膜无黄染、无破溃出血,无瘀点瘀斑皮疹,无肝脏、蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,d≈3.0mm,对光反射存在,口唇无紫绀,无明显异味,伸舌居中,口鼻内无异常分泌物;颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,两肺呼吸音低,未及明显干湿性啰音,心律90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软,无腹壁静脉曲张,无包块,叩呈鼓音,胃脘轻压痛无反跳痛,未及胃肠型蠕动波,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形,四肢肌力5级,肌张力不高,无不自主运动,共济可,温痛觉正常,深浅反射存在,双下肢无浮肿,双侧巴氏征(-)。

辅助检查

心电图:正常心电图;颅脑+颈部+胸部CT:双侧基底节区左侧脑室旁腔隙梗塞灶,脑萎缩,C3-4椎间盘膨出,颈椎退行性改变,双肺炎性病变,双肺结节;

【诊治过程】

初步诊断

1、脑梗死;2、冠心病;3、高血压病 (2级 高危)4、颈椎间盘疾患;

鉴别诊断

1、脑出血:常有高血压病史,发病更急,数分钟或数小时内出现局灶神经缺损症状,常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍。头颅CT有助于鉴别。 2、颅内占位:硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快,出现头晕头痛多与颅内压变化有关,常呈进展性,可有\"头痛、呕吐、视**水肿\"颅内压升高典型表现。可行头颅CT或MRI鉴别。 3、短暂性脑缺血发作:一过性的肢体活动异常,亦可有头痛头晕,恶心呕吐,查颅脑CT可无异常;

诊治经过

完善相关检查:血生化、心电图、TCD等进一步确诊及明确各项危险因素。给予阿司匹林波立维抗凝抗血小板聚集,通塞脉丹参滴丸血塞通活血化瘀,改善微循环,乙酰谷酰胺营养神经,心酰胺改善心肌代谢、兰索拉唑护胃、螺内酯利尿减轻心脏负荷、地榆升白片提升白细胞、平稳控制血压、血糖,调脂,及对症治疗,待辅助检查回报后再调整治疗。

诊断结果

1、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见于中年以上,有心脏病史及心脏增大等体征,常在夜间发作,肺部可闻干、湿啰音,对强心剂有效;而后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征,常在春秋季发作,有过敏史,肺内满布哮鸣音,对**,肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。 2、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿大,腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿,心包积液时扩大的心浊音界可随**而变动,心音遥远,无杂音,有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍大,无杂音,有奇脉。

【分析总结】


1、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见于中年以上,有心脏病史及心脏增大等体征,常在夜间发作,肺部可闻干、湿啰音,对强心剂有效;而后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征,常在春秋季发作,有过敏史,肺内满布哮鸣音,对**,肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。 2、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿大,腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿,心包积液时扩大的心浊音界可随**而变动,心音遥远,无杂音,有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍大,无杂音,有奇脉。

病例来源:爱爱医

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