高血压、脑梗死、冠心病患者一例
赵树良内科-普通内科 副主任医师
更新时间：2018-11-01 16:50
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【病案介绍】
主诉
反复头晕胸闷心慌不适1周
现病史
患者1周前开始出现阵发性头晕不伴头痛，活动后胸闷心慌，活动耐力下降，夜间难以入睡，不思饮食，无意识丧失肢体抽搐，无胸闷心慌，无恶心呕吐，无咯血呕血，无腹痛腹胀腹泻，在家自服药，控制欠佳，头晕心慌时有发作，近期曾在我院查血常规示白细胞降低，今家人为求进一步治疗遂来我院就诊收入我科，发病来患者神清，精神欠佳，无发热畏寒、偏瘫失语、四肢抽搐，无二便失禁。
既往史
既往冠心病高血压病数年，近年来有多次晕厥病史，发现粒细胞减少数月，间断服用开福特、螺内酯、欣康片、利血生、地榆升白片、粒细胞**因子等，个人、家族史无特殊。
个人史
个人、家族史无特殊。
查体
T：36.6℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
T:36.6℃ ,P:90次/分,R:18次/分,BP:120/80/mmhg。发育正常，营养中等。神清，精神欠佳，问答切题，步入病房，查体合作，全身皮肤、黏膜无黄染、无破溃出血，无瘀点瘀斑皮疹，无肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈3.0mm,对光反射存在，口唇无紫绀，无明显异味，伸舌居中，口鼻内无异常分泌物；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音低，未及明显干湿性啰音，心律90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无包块，叩呈鼓音，胃脘轻压痛无反跳痛，未及胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形，四肢肌力5级，肌张力不高，无不自主运动，共济可，温痛觉正常，深浅反射存在，双下肢无浮肿，双侧巴氏征（-）。
辅助检查
心电图：正常心电图；颅脑+颈部+胸部CT:双侧基底节区左侧脑室旁腔隙梗塞灶，脑萎缩，C3-4椎间盘膨出，颈椎退行性改变，双肺炎性病变，双肺结节；
【诊治过程】
初步诊断
1、脑梗死；2、冠心病；3、高血压病 (2级 高危)4、颈椎间盘疾患；
鉴别诊断
1、脑出血：常有高血压病史，发病更急，数分钟或数小时内出现局灶神经缺损症状，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍。头颅CT有助于鉴别。
2、颅内占位：硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现头晕头痛多与颅内压变化有关，常呈进展性，可有\"头痛、呕吐、视**水肿\"颅内压升高典型表现。可行头颅CT或MRI鉴别。
3、短暂性脑缺血发作：一过性的肢体活动异常，亦可有头痛头晕，恶心呕吐，查颅脑CT可无异常；
诊治经过
完善相关检查：血生化、心电图、TCD等进一步确诊及明确各项危险因素。给予阿司匹林波立维抗凝抗血小板聚集，通塞脉丹参滴丸血塞通活血化瘀，改善微循环，乙酰谷酰胺营养神经，心酰胺改善心肌代谢、兰索拉唑护胃、螺内酯利尿减轻心脏负荷、地榆升白片提升白细胞、平稳控制血压、血糖，调脂，及对症治疗，待辅助检查回报后再调整治疗。
诊断结果
1、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿啰音，对强心剂有效;而后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史,肺内满布哮鸣音，对**，肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。
2、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿大，腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大的心浊音界可随**而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。
【分析总结】
1、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿啰音，对强心剂有效;而后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史,肺内满布哮鸣音，对**，肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。
2、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿大，腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大的心浊音界可随**而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。
病例来源：爱爱医
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