摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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巨大阔韧带肿瘤患者的麻醉一例

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2018-10-31 17:26

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病例摘要

【基本信息】女,70岁,农民

【病案介绍】

主诉

体检发现"子宫肌瘤"24年,扪及下腹包块2年

现病史

患者1984年体检行B超检查发现"子宫肌瘤",月经正常,未做检查及治疗。1997年自然绝经。2年前自己可扪及下腹包块,无下腹胀痛等不适,无**出血。今日在我院门诊B超检查提示"盆腔内实性包块:阔韧带肌瘤可能",门诊检查后以"盆腔包块"收入院。发病期间,精神尚可,食欲正常,大小便正常。

既往史

平素身体健康,否认肝炎结核病史,无药物过敏史,1983年行结扎术,有***史,无外伤史,出生于本地,无不良嗜好,24岁结婚,其丈夫身体健康,孕3产2流1,存2男1女。

查体

T:36.3℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:145/87mmHg
T:36.3℃ ,P:82次/分,R:20次/分,BP:145/87/mmhg。神清,心肺未闻及明显异常,下腹稍隆起,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,脊柱呈生理性弯曲,四肢活动自如,双下肢无水肿,生理性反射存在,病理性反射未引出。 妇科检查:外阴已婚经产型,**畅,有少许乳白色分泌物,宫颈肥大,轻糜,触血(+),子宫平位,大小触及不清,其后方及右侧方可触及突出之包块,与子宫形成约18×14㎝包块,质硬,可活动,无压痛,左侧附件区未触及明显异常。

辅助检查

2018年10月22日我院检查:B超:盆腔内实性包块:阔韧带肌瘤可能 入院辅助检查:胸片:双肺未见明显实质性病变,主动脉迂曲增宽。心电图:窦性心律。心脏B超:左室舒张功能减低。B超:肝囊肿;双下肢动脉可显示段声像图未见明显异常,双下肢深静脉可显示段血流通畅;双侧颈动脉内中膜增厚伴右侧斑块。(2018-10-23)乙肝+丙肝+艾滋+梅毒:乙肝表面抗原 221.28 IU/ml↑、乙肝表面抗体 16.65 mIU/ml↑、乙肝e抗原 0.01 NCU/ml、乙肝e抗体 2.20 NCU/ml、乙肝核心抗体 36.00 NCU/ml↑、丙型肝炎抗体HCV 0.10 S/CO、HIV抗体 0.01 S/CO、梅毒螺旋体抗体 0.13 S/CO、丙型肝炎核心抗原测定 - S/CO,肝肾功能:谷草转氨酶 17 U/L、谷丙转氨酶 14 U/L、肌酐 51.8 umol/L、二氧化碳结合率 27.1 mmol/L、葡萄糖测定(酶法)-门诊 5.13 mmol/L,血清电解质测定:钾 4.72 mmol/L、钠 144.1 mmol/L,血脂+血糖:总胆固醇 4.62 mmol/L、甘油三酯 2.87 mmol/L↑、高密度脂蛋白 1.03 mmol/L,尿常规检查:酮体 Neg 0 umol/L、蛋白 Neg 0 g/L,凝血全套:D-二聚体 0.10 mg/L、凝血酶原时间 10.50 sec、活化部分凝血活酶时间 24.70 sec、纤维蛋白原 2.49 g/L、凝血酶时间 14.80 sec,全血细胞计数+五分类:白细胞 4.3 10^9/L、血红蛋白 130 g/L、血小板 156 10^9/L、中性细胞比率 57.0 %,心梗三项:肌钙蛋白 0.5 ng/ml、肌红蛋白 30.0 ng/ml、肌酸激酶 3.47 ng/ml。血型A型RH(+).(2018-10-24)CA-125:糖抗原125 10.0 U/ml、促甲状腺素 1.57 u IU/ml、游离甲状腺素 12.60 pmol/L、游离三碘甲状原氨酸 4.62 pmol/L,CA-199 30.4 U/ml↑,癌胚抗原CEA 4.0 ng/ml,甲胎蛋白AFP 3.0 ng/ml。盆腔CT:盆腔占位性病变,考虑来源于子宫可能。

【诊治过程】

初步诊断

盆腔包块:子宫肌瘤? 卵巢肿瘤?慢性宫颈炎

鉴别诊断

卵巢肿瘤:附件区可触及包块,B超可协助。

诊治经过

1、完善相关辅助检查。如肝肾功能等。2、手术治疗腰硬联合麻醉加镇静下完成手术——因肿瘤体积大,牵拉反应重,故右美镇静减轻牵拉反应。术中瘤体切除后腹部加压。术毕接PCEA回病房交班。

诊断结果

患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区,行骨盆正位X线示:右侧坐耻骨骨质破坏,建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科,查肿瘤标志物全套:CA125示132.30U/mL,升高,其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院,行PET-CT示:1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高,考虑周围型肺癌并淋巴结转移:左肺上叶可见大小约3.9×3.5cm类圆形肿块影,FDG代谢增高,边缘不规则,带分叶,相应胸膜牵拉,邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变,FDG代谢增高,考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节,FDG代谢无增高,建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影,FDG代谢无增高,考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶:双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影,考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查,11月15日活检病理示:(左上叶支气管)腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30 日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期:培美曲赛0.69gd1+顺怕20mgd2-6,胃肠道反应度、骨髓抑制1度,处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院,患者自发病以来,精神可,夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

【分析总结】


患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区,行骨盆正位X线示:右侧坐耻骨骨质破坏,建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科,查肿瘤标志物全套:CA125示132.30U/mL,升高,其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院,行PET-CT示:1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高,考虑周围型肺癌并淋巴结转移:左肺上叶可见大小约3.9×3.5cm类圆形肿块影,FDG代谢增高,边缘不规则,带分叶,相应胸膜牵拉,邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变,FDG代谢增高,考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节,FDG代谢无增高,建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影,FDG代谢无增高,考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶:双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影,考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查,11月15日活检病理示:(左上叶支气管)腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30 日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期:培美曲赛0.69gd1+顺怕20mgd2-6,胃肠道反应度、骨髓抑制1度,处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院,患者自发病以来,精神可,夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

病例来源:爱爱医

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刘岩 肿瘤内科医师

例手术可选椎管内或全麻,麻醉科分析:患者高龄,合并慢性乙肝,有***史,阔韧带肌瘤巨大,但是未影响呼吸功能,故选择椎管内麻醉加镇静,麻醉效果优,瘤体切除后腹部沙袋加压避免回心血量骤增导致心衰,观察尿量,限制液体输入。