摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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胆囊结石并胆囊炎

曾宪付外科-泌尿外科 主任医师

更新时间:2018-10-31 17:06

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病例摘要

【基本信息】女,57岁

【病案介绍】

主诉

反复发作右上腹痛痛一月余。

现病史

患者于一月前无明显诱因发作上腹痛痛不适,疼痛呈持续***痛,伴阵发性加剧,疼痛向后胸背部放射,伴轻度恶心,无呕吐,无返酸、嗳气、呕血、黑便等症。一月前因腹痛待查于外院住院检查提示阑尾炎,给予阑尾切除术,术后患者病情恢复出院,但患者上腹痛痛无明显好转并反复发作,病后到当地卫生院就诊(具体治疗不详),病情缓解。三天前,再次发病,在当地卫生院抗炎治疗无效,遂来我院就诊,门诊行上腹B超检查后,以“胆囊炎伴胆囊结石 胆总管扩张待查”收住入院。 病程中,患者精神、二便尚可,睡眠、饮食欠佳,体力正常。

既往史

无“高血压”及糖尿病、心脏病史,无结核及肝炎等传染病史,无外伤史,无药物及食物过敏史,无家族遗传病史。

查体

T:36.5℃,P:97次/分,R:20次/分,BP:118/64mmHg
T:36.5℃ ,P:97次/分,R:20次/分,BP:118/64/mmhg。 神志清楚,精神欠佳,发育正常,痛苦面容,营养中等,查体合作,对答切题。舌质红,苔薄白,脉弦。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,眼球活动自如,结膜无充血,虹膜无黄染,无突眼征,双侧瞳孔等大等圆,D2.5mm,对光反射灵敏外耳道无异常分泌物,**区无压痛,鼻中隔无偏曲,鼻翼无煽动,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无颈项强直,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心浊音界无扩大,心律94次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及胃肠蠕动波,腹肌软,右上腹部及上腹部偏左侧有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征(+),未触及包块,左肾区有叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在,四肢诸关节活动正常。双下肢无浮肿,生理性反射存在,病理反射未引出。 专科检查:皮肤及虹膜无黄染,腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及胃肠蠕动波,腹肌软,右上腹部有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征(+),未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。

辅助检查

腹部彩超示 胆囊结石并胆囊炎

【诊治过程】

初步诊断

胆囊结石并胆囊炎

鉴别诊断

消化性溃疡穿孔:本病主要表现为突发腹部剧痛,为持续性刀割样剧疼,板状腹,肝浊音界消失,x线透视可见隔下有游离气体。

诊治经过

完善相关辅检,进一步明确诊断。暂行抗感染、护胃及对症治疗。待确诊后择期行手术治疗。患者在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术后给予抗感染,对症治疗,患者一般情况可。

诊断结果

胆囊结石并胆囊炎

【分析总结】


胆囊结石并胆囊炎 指胆囊内或胆囊颈部发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、大小、是否引起感染、梗阻以及梗阻的部位和程度。结石性胆囊炎是胆道系统中最常见的病变。根据其所在部位不同,可有胆囊结石、原发性或继发性胆总管结石、肝外胆管或肝内胆管结石之分。

病例来源:爱爱医

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刘岩 肿瘤内科医师

胆囊结石并胆囊炎 指胆囊内或胆囊颈部发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、大小、是否引起感染、梗阻以及梗阻的部位和程度。结石性胆囊炎是胆道系统中最常见的病变。根据其所在部位不同,可有胆囊结石、原发性或继发性胆总管结石、肝外胆管或肝内胆管结石之分。