主诉

反复发作右上腹痛痛一月余。

现病史

患者于一月前无明显诱因发作上腹痛痛不适，疼痛呈持续***痛，伴阵发性加剧，疼痛向后胸背部放射，伴轻度恶心，无呕吐，无返酸、嗳气、呕血、黑便等症。一月前因腹痛待查于外院住院检查提示阑尾炎，给予阑尾切除术，术后患者病情恢复出院，但患者上腹痛痛无明显好转并反复发作，病后到当地卫生院就诊（具体治疗不详），病情缓解。三天前，再次发病，在当地卫生院抗炎治疗无效，遂来我院就诊，门诊行上腹B超检查后，以“胆囊炎伴胆囊结石 胆总管扩张待查”收住入院。 病程中，患者精神、二便尚可，睡眠、饮食欠佳，体力正常。

既往史

无“高血压”及糖尿病、心脏病史，无结核及肝炎等传染病史，无外伤史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史。

查体

T：36.5℃，P：97次/分，R：20次/分，BP：118/64mmHg
T:36.5℃ ,P:97次/分,R:20次/分,BP:118/64/mmhg。 神志清楚，精神欠佳，发育正常，痛苦面容，营养中等，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血，虹膜无黄染，无突眼征，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm,对光反射灵敏外耳道无异常分泌物，**区无压痛，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，口唇无紫绀，伸舌居中,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无颈项强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律94次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，右上腹部及上腹部偏左侧有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），未触及包块，左肾区有叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常。双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理反射未引出。 专科检查：皮肤及虹膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波,腹肌软，右上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查

腹部彩超示 胆囊结石并胆囊炎

初步诊断

胆囊结石并胆囊炎

鉴别诊断

消化性溃疡穿孔：本病主要表现为突发腹部剧痛，为持续性刀割样剧疼，板状腹，肝浊音界消失，x线透视可见隔下有游离气体。

诊治经过

完善相关辅检，进一步明确诊断。暂行抗感染、护胃及对症治疗。待确诊后择期行手术治疗。患者在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术后给予抗感染，对症治疗，患者一般情况可。

诊断结果

胆囊结石并胆囊炎

胆囊结石并胆囊炎 指胆囊内或胆囊颈部发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、大小、是否引起感染、梗阻以及梗阻的部位和程度。结石性胆囊炎是胆道系统中最常见的病变。根据其所在部位不同，可有胆囊结石、原发性或继发性胆总管结石、肝外胆管或肝内胆管结石之分。