【病案介绍】
主诉
头晕，右侧肢体无力5小时。
现病史
患者于5小时前晨起时感头晕，并出现右侧肢体无力，伴口齿不清、流涎，无头痛，无胸痛、胸闷，无心慌，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无畏寒、发热，无抽搐，无昏迷，到当地卫生院就诊，考虑中风，建议转上级医院治疗，现就诊我院，门诊行头颅CT检查见左侧基底节区及左侧顶枕部稍低密度影，考虑脑梗塞，建议行头颅MRI检查，拟“脑梗塞？”收入住院治疗，起病来，患者精神欠佳，大便未解，小便正常。
既往史
发现高血压7年余最高时候测得160/68mmHg，服用尼群地平降压治疗，血压未检测，否认"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：134/76mmHg
T:36.8℃ ,P:77次/分,R:20次/分,BP:134/76/mmhg。发育正常，神志清楚，精神欠佳，对答切题，反应稍迟钝，自主**，平车推入病房。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，口角流涎并向左歪斜，口唇无苍白，舌右偏，咽不充血，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律77次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。**外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，双下肢无浮肿。右侧肢体肌力2级，右侧肢体肌张力稍高，腱反射+++，左侧肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，右侧babinskin征阳性。
辅助检查
头颅MRI示左侧顶枕部、左侧基底节区脑梗塞。心电图示：窦性心律，正常心电图。
颈部血管彩超；左侧颈动脉内膜增厚，可见5*7mm软斑形成，颈动脉无明显狭窄。
血脂：总胆固醇：6.77mmol/L，甘油三酯：2.6mmol/L，低密度脂蛋白：4.6mmol/L。
D2聚体 1.1mg/L，肝肾功能、心肌酶、电解质、凝血功能未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞 2.高血压2级很高危组
鉴别诊断
脑出血
支持点：有头晕、一侧肢体乏力，偏瘫；
不支持点：无头痛，无呕吐，头颅CT未见明显出血灶；
结论：不考虑。
诊治经过
患者入院后予一级护理，告知病重，监测血压、心律，神志、瞳孔，低盐低脂饮食；予阿托伐他汀调脂，拜阿司匹林抗血小板聚集，甘露醇降颅压，依达拉奉清楚氧自由基，吡拉西坦营养神经，血栓通改善循环，奥美拉唑护胃，酚酞片通便，对症支持治疗。
诊断结果
1.脑梗塞 2.高血压2级很高危组
病例来源：爱爱医
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