【病案介绍】
主诉
右侧肢体无力2小时入院
现病史
入院前2小时无明显诱因出现右侧肢体无力,持物及负重困难,步态不稳,无头痛、头晕,无胸闷、胸痛,无心悸、气短,急打120而来我院,查头颅CT示:右基底节区及左侧丘脑软化灶、脑动脉硬化性白质脑病。故以“脑梗死”收入院,自发病以来,精神、饮食、睡眠尚可,二便正常,体重无明显变化
既往史
既往高血压病史3年,血压高达“190/90mmhg”,平时口服“北京降压0号,血压控制不详:2型糖尿病病史2年,平时口服“二甲双胍片(具体用量不详)”,血糖控制不详;否认冠心病病史,无肝炎结核及其他传染病病史,无外伤手术、输血及药物过敏史。
查体
T：36.9℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：190/107mmHg
T:36.9℃ ,P:74次/分,R:18次/分,BP:190/107/mmhg。全身皮肤黏膜无黄染，淋巴结无肿大，甲状腺不大。两肺听诊呼吸清晰,未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律74次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜伸舌居中,饮水无呛咳。右侧上肢肌力Ⅳ级,右侧下肢肌力V,肌张力正常;左侧肢体肌力及四肢肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:右基底节区及左侧丘脑软化灶、脑动脉硬化性白质脑病。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死,2.高血压3级(极高危)3.2型糖尿病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.护理:一级护理。2.饮食:低盐低脂糖尿病饮食。3。治疗方案:静点降低颅内压药物甘露醇125ml静点,依达拉奉、奥扎格雷钠、疏血通、胞磷胆碱钠以活血化瘀、营养脑细胞治疗。5.进一步检查:血、尿常规,血脂、血糖、电解质、肝肾功能待结果。待进一步检查后随时调整治疗方案。
诊断结果
病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。
【分析总结】
病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。
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