【病案介绍】
主诉
间断腹痛3个月,加重伴纳差7天入院。
现病史
于入院前3个月,无明诱因出现上腹部疼痛,呈阵发性,伴发热,伴纳差,无咳嗽咳痰,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,当时就诊于我院,确诊为“胆囊结石伴急性胆囊炎”当时住院治疗好转后出院。今7天来,再次出现腹痛,呈阵发性,伴纳差、恶心,无呕吐,当时就诊于当地诊所,给予静点药物治疗(具体名量不详),患者症状无明显好转,为明确诊治而入院,故以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收入院。自发病以来,精神、饮食及睡眠均欠佳,小便正常,大便不规律。
既往史
既往发现冠状动脉粥样硬化性心脏病3个月,未规律口服药物,患者病情稳定;无高血压、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,有输血史;无外伤、手术病史否认药物及其它过敏史。
查体
T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/69mmHg
T:36.8℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:120/69mmhg。神清,精神可,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,两肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律80次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,右上腹部压痛,墨菲氏征阳性,无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
腹部超声:胆囊壁增厚、不光滑、胆囊内多发结石
【诊治过程】
初步诊断
1.胆囊结石伴急性胆囊炎;2冠状动脉粥样硬化性心脏病。
鉴别诊断
十二指肠溃疡；患者腹痛发作，有周期性饥饿痛，进食后疼痛可缓解胃镜检查可明确诊断。
诊治经过
1.急性胆囊炎护理常规,二级护理;2.软易消化饮食;3.进一步检查:血、尿、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、血尿淀粉酶腹部超声等检查,待结果,4.治疗方案:静点头孢嘛酮舒巴坦抗炎、泮托拉唑抑酸维生素B6等药物对症治疗,观察病情变化。
诊断结果
腹部超声:胆囊壁增厚、不光滑、胆囊内多发结石
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