【病案介绍】
主诉
喘息、气短2天,入院
现病史
于2天前,无明显诱因出现喘息、气短,呈阵发性加重,无咳嗽、咳痰,尚无意识不清及大小便失禁,无发热,无抽搐,无胸闷、胸痛,当时口服“速效救心丸”,约数分钟后好转,上述症状反复发作,今日为进一步明确诊治而来我院,查胸片支气管炎伴肺气肿。以“急性支气管炎”收入院。自发病以来,精神、饮食及睡眠均欠佳,二便正常。无昼夜颠倒现象,无昏迷。
既往史
既往高血压病史10年余,平时口服“硝苯地平卡托普利片”(具体药量不详)量不详),病情稳定。否认糖尿病病史,无肝炎、结核等伟染病病史,无外伤、手术史
查体
T：36.7℃，P：59次/分，R：18次/分，BP：138/76mmHg
T:36.7℃ ,P:59次/分,R:18次/分,BP:138/76mmhg。神清,全身皮肤粘膜无黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺满布哮鸣音。心界无扩大,心律59次/分,节律规整,未闻及早搏,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片:支气管炎伴肺气肿
【诊治过程】
初步诊断
1.急性支气管炎;2,高血压3级(极高危)+3冠状动脉样硬化性心脏病;4肺气肿
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.急性支气管炎护理常规,二级护理:2.低脂、低盐饮食:进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质、血脂等检查,待结果,4治疗方案:给以吸氧,辞点问莫西林克拉维酸钾、甲泼尼龙,沐舒坦、多素恭碱等药物对症治疗,
诊断结果
1送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奥拉西坦营养脑细胞丹参川芎嗪活血化瘀、奥扎格雷抗血小板等药物治疗,密切观察病情变化。
全部评论
个人觉得，这个患者的喘息、气短应该主要是冠心病导致的