【病案介绍】
主诉
头部不适3天入院。
现病史
于入院前3天,无明显诱因出现头部不适,不伴言语不利,能正确回答问题,伴右下肢无力,无呛咳,无恶心、呕吐,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,偶有胸闷、胸痛,无咳嗽、咳痰,在家未予诊治,为求进一步诊治而入我院,门诊查头颅磁共振示:左侧基底节区点片状软化灶。两侧额叶条片状慢性缺血性改变。胸片示:未见异常。以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠可,二便正常。
既往史
患者既往高血压病史2年,未规律口服“复方利血平片”,血压控制尚可。脑梗死病史2年,遗留右侧肢体远端活动障碍,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史
查体
T：36.2℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：131/82mmHg
T:36.2℃ ,P:69次/分,R:18次/分,BP:131/82/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律69次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性,
Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅磁共振示:左侧基底节区点片状软化灶。两侧额叶条片状慢性缺血性改变。胸片示:未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压1级;3脑梗死后遗症
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奥拉西坦营养脑细胞丹参川芎嗪活血化瘀、奥扎格雷抗血小板等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奥拉西坦营养脑细胞丹参川芎嗪活血化瘀、奥扎格雷抗血小板等药物治疗,密切观察病情变化。
全部评论
谢谢楼主的分享。在日常生活中遇见口角歪斜。一侧肢体无力活动有障碍的情况下，就要考虑是有血压高导致的脑十便的情况。