【病案介绍】
主诉
步态不稳1个月,加重3天入院。
现病史
于入院前1个月,无明显诱因出现步态不稳,当时能自行站立及行走;无头晕、视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。近3天来,步态不稳逐渐加重,步伐笨拙,为求诊治,就诊于我院。门诊查以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
脑梗死病史6年,遗留口角歪斜;否认高血压病史;否认耱尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.7℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：173/108mmHg
T:36.7℃ ,P:92次/分,R:18次/分,BP:173/108mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律92次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角向左侧下垂,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧下肢肌力V級,肌张力正常;余肢体肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:
颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:双放射冠多发腔梗
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危);3.脑梗死后遗症
鉴别诊断
脑栓塞:起病急骤,居灶性体征在数秒至数分钟达到高峰,常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗塞、亚急性细菌性心内膜炎,以及合并心房纤颤等,常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗塞,导致脑水肿及颅内压增高,常伴痫性发作。
诊治经过
1.送检血糖、血尿常规肝肾功能、电解质、血脂待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服得高宁、阿托伐他汀钙、阿司匹林肠溶片,静点胞磷胆碱钠、马来酸桂哌齐特、丹参川芎嗪等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危);3.脑梗死后遗症
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