【病案介绍】
主诉
咳嗽、咳痰3天,发热1天入院
现病史
患者入院前3天,无明显诱因下出现咳嗽,呈阵发性,有咳痰,为黄色粘痰,量较多,不易咳出;有活动后喘息、气短。无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻入院前1天出现发热,体温384℃为求诊治,来我院就诊,查胸ct:两侧肺部感染，胸腔积液，支气管炎,主动脉硬化。以“肺部感染”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲尚可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病病史20年,规律口服“降压0号”治疗,血压控制可;否认糖尿病慢性支气管炎等病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：38.7℃，P：85次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg
T:38.7℃ ,P:85次/分,R:18次/分,BP:110/70mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音粗,两肺布满哮鸣音。心脏浊音界不大,心律85次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝牌未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸ct:两侧肺部感染，胸腔积液，支气管炎,主动脉硬化
【诊治过程】
初步诊断
1，肺部感染 2.胸腔积液 32.高血压2级
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食、氧气雾化,暂给予盐酸西替利嗪片咳特灵胶、单硝酸异山梨酯片、阿莫西林克拉维酸钾、热毒宁、盐酸氨模索片等
诊断结果
1，肺部感染 2.胸腔积液 32.高血压2级
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