【病案介绍】
主诉
意识模糊伴右侧肢体偏瘫3小时入院。
现病史
于入院前3小时,无明显诱因出现意识模糊,言语不利,右侧肢体偏瘫,当时无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,急来我院就诊。门论查头颅CT示:脑动脉硬化性白质脑病,随即收入我科,患者自发病来,意识模糊,食欲稍差,睡眠及二便均正常
既往史
高血压病病史10年,一直口服“复方利血平”药物控制,血压控制尚可,既往3年前因“冠心病、房颤、心力衰竭”在我科住院治疗,经治疗后症状减轻出院。否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史
查体
T：36.4℃，P：125次/分，R：19次/分，BP：118/79mmHg
T:36.4℃ ,P:125次/分,R:19次/分,BP:118/79mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律绝对不规整,心室率125次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识模糊,言语不利,查体欠合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颚,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力ⅡI肌、肌张力正常。余肢肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、槁骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,
Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:脑动脉硬化性白质脑病。
【诊治过程】
初步诊断
初步诊断:1.脑栓塞2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心房纤颤。3.高血压2级
鉴别诊断
颅内肿瘤；患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质血凝、血流变等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予抗凝、抗血小板聚集、活血、营养脑细胞、降压、降脂等药物治疗及其对症处理。密切观察病
情变化
诊断结果
1.脑栓塞2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心房纤颤。3.高血压2级
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