【病案介绍】
主诉
头晕伴四肢无力5小时入院。
现病史
于入院前5小时,无明显诱因出现头晕,不伴恶心、呕吐,件四肢无力,伴耳鸣、视物模糊,伴心前区不适,无胸痛,未予诊治,为求进一步治疗而来我院,门诊头颅CT示:左额叶脑腔隙。以“脑梗死”收入我科,患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往高血压病史20余年,规律口服硝苯地平缓释片,血压控制尚可。11年前因型糖尿病病史5年余,平素口服二甲双胍,血糖控制情况不详,否认慢性支气管炎敏史。预防接种史不详
查体
T：36.7℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：137/85mmHg
T:36.7℃ ,P:88次/分,R:18次/分,BP:137/85/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律88次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:左额叶脑腔隙
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级;3.2型糖尿病;4.子宫切除术后。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐低糖饮食,暂给予静点丹参川芎嗪活血化瘀、单硝酸异山梨酯扩冠、奥拉西坦营养脑细胞,奥扎格雷抗血小板、硝苯地平缓释片降压、二甲双胍降糖等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐低糖饮食,暂给予静点丹参川芎嗪活血化瘀、单硝酸异山梨酯扩冠、奥拉西坦营养脑细胞,奥扎格雷抗血小板、硝苯地平缓释片降压、二甲双胍降糖等药物治疗,密切观察病情变化。
【分析总结】
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐低糖饮食,暂给予静点丹参川芎嗪活血化瘀、单硝酸异山梨酯扩冠、奥拉西坦营养脑细胞,奥扎格雷抗血小板、硝苯地平缓释片降压、二甲双胍降糖等药物治疗,密切观察病情变化。
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