【病案介绍】
主诉
阵发性腹痛伴恶心1天入院。
现病史
于入院前1天,无明显诱因出现腹痛,以右上腹部疼痛明显,呈阵发性,伴恶心无呕吐,无发热,无胸闷、胸痛,无头痛、头晕,当时就诊于当地诊所,给予口服药物治疗(具体药量不详),疼痛稍减轻,疼痛无缓解。为求进一步治疗入我院查行腹部超声示:胆囊增大、胆囊结石脾脏未探及(脾脏切除术后)肝胰双肾未见明显异常。自发病来,精神、食欲及睡眠均欠佳,二便均正常。
既往史
患者既往阑尾切除术24年;7年前因外伤造成脾切除,否认高血压、冠心病病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,有外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详
查体
T：36.7℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：121/81mmHg
T:36.7℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:121/81mmhg。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律70次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。中腹部可见长约20cm竖行疤痕,腹软,右上腹部有压痛,无反跳痛及肌紧张,墨菲氏征阳性,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧克氏征阴性巴氏征阴性。
辅助检查
腹部超声示:胆囊增大,胆囊结石脾脏未探及(脾脏切除木后)肝胰双肾未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性胆囊炎;2.胆囊结石;3闸尾切除术后状态;4.脾牌切除木后状态
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血尿淀粉酶、血糖、血脂结果回报以指导进一步临床用药;2.给予头孢哌酮舒巴坦、奥美拉唑,维生素B6、推生素c等对症支持治疗,密切观察患者病情变化。
诊断结果
1.急性胆囊炎;2.胆囊结石;3闸尾切除术后状态;4.脾牌切除木后状态
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
1.胆囊炎 2.胆结石 3.脾脏切除术后 4.阑尾切除术后
1.胆石症2.慢性胆囊炎
胆囊增大，胆囊结石引起的腹痛。
诊断：胆石症。 诊断依据：1、右上腹部阵发性疼痛； 2、超声显示胆结石。
你好，根据自诉腹痛，恶心，查体有右上腹部压疼，结合腹部超声，胆囊增大，胆囊结石，诊断，胆囊结石。
急性胆囊炎 胆结石
初步诊断：慢性胆囊炎；胆结石
1.胆囊结石合并胆囊炎 2.
胆囊炎伴胆囊结石的情况
1,胆囊炎。2,胆囊结石。
胆囊结石合并胆囊炎？
诊断：急性胆囊炎，胆囊结石，脾脏切除术后。诊断证明：无明显诱因出现腹痛,以右上腹部疼痛明显,呈阵发性,伴恶心无呕吐,无发热,无胸闷、胸痛,无头痛、头晕。超声示:胆囊增大、胆囊结石脾脏未探及(脾脏切除术后)肝胰双肾未见明显异常。查体墨菲氏征阳性。
胆囊结石，脾切除术后，胆管结石？阑尾切除术后
1胆囊结石 2胆囊炎
1:胆囊炎 2:胆囊结石急性发作
慢性胆襄炎或胰腺炎都有可能
一.急性胆囊炎。。。
从检查结果来看，个人考虑:1.急性肠梗阻 2.急性结石性胆囊炎，
初步诊断急性胆囊炎可能性
1、胆囊炎 2、胆囊结石 3、脾切除术 4、阑尾切除术后