【病案介绍】
主诉
上腹部疼痛3天
现病史
患者缘于入院前3天,无明显诱因出现上腹部疼痛,以剑突下及左上腹为重,呈阵发性,伴恶心,无胸痛,无肩部放射痛;无呕吐,无腹泻,无咳軟、咳痰,无胸闷、气短,1天前就诊于长城医院,查腹部超声脂肪肝肝内片状低回声胆囊內弱回声及点状强回声胰脾双腎未见明显异常。妇科超声):子宫肌瘤盆腔积液左卵巢未见明显异常右卵巢未显示。心电图窦性心律心律54次/分。化验血淀粉、血常规、便常未见异常。上述症状反复发作,为诊治而来我院完,查尿系超声,双肾尿管房未见明正异带遂以“胃炎”收入我科。自发病以来,患者神志清,構神可,饮及睡眠可,二便如常。
既往史
既往5天前泌尿系感染,就诊于当地诊所输注抗生素治疗,病情好转,高血压病史10年,血压高达“150/90mug”平素口服“利血平、硝苹地平片”血歴控制可;无冠心病、糖尿病史,否认肝炎、结核等传染病史,无外你、手术及药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：60次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg
T:36.5℃ ,P:60次/分,R:18次/分,BP:150/90mmhg。发育正常,营养中等神志清楚,精神可,查体合作。全身皮肤枯膜未见黄染、出血点、察斑及皮疹。周身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓两側对称,无騎形,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音心前区无隆起,心尖搏动不明显,心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间,未触及震颤,心脏浊音界不扩大,心律60次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦,未见胃肠型及端动波,无腹壁静脉曲张,腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,未触及包块,即诊呈鼓音,无移动性音,肠鸣音正常存在双区无击痛。
辅助检查
腹部超声,脂肪肝肝内片状低回声胆囊内弱回声及点状强回声胰脾双腎未见明显异常。妇科超声):子宫肌瘤盆腔积液左卵巢未见明显异常右卵巢未显示。心电图:窦性心律心律54次/分。化验血淀粉响、血常规、便常规未见异常。尿常規:白细胞12个んu1。泌尿系超声:双肾输尿管膀胱未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.胃炎2.高血压1级3.泌尿道感染
鉴别诊断
1.心绞痛:有诱因下胸骨柄后疼痛,并向左肩放射,呈阵发性,含服消心痛后可缓解。2消化道肿瘤:患者年龄大,平时有返酸、烧心病史,有体重下降,现出现黑便,故需鉴别。
诊治经过
1.给予内科ー级护理,2送检血常規、尿常規、血脂、血糖、肝功能、电解质血凝待结果回报以指导进一步临床用药;3.给予禁食,静点泮托拉唑及补液等药物治疗及其对症处理。注意观察患者病情变化
诊断结果
1.胃炎2.高血压1级3.泌尿道感染
【分析总结】
患者中年女性,急性发病,营养及精神状态一般,初步诊断为:1.胃炎2高血压病1级3泌尿道感染,患者年纪轻,现因不明,有可能病情加重,出现冒遇,高血压急征、电解质代谢亲乱、恶性心律失常等。甚至危及生命。建议积极观察治疗,尽快完善相关检查以指导下一步治疗。
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