【一般资料】男性,30岁,无
【主诉】头痛伴恶心呕吐3周。
【现病史】患者约3周前无明显诱因开始出现头痛,初起时位于左侧颞部,1周后转为右侧颞部,呈紧箍样疼痛,伴恶心呕吐,呕吐呈非喷射性,呕吐物为胃内容物及胆汁,每次头痛均于凌晨3-4点发作,从睡眠中痛醒,持续约2小时后逐渐减轻至完全消失,发作时无头晕、视物旋转,无畏光、畏声,偶有耳鸣、听力下降,无胸闷、冷汗,无气促、胸痛,无腹痛、腹泻,无意识不清、四肢抽搐,无肢体偏瘫、麻木,自诉与**无明显关系,曾到**店行**后可缓解。
【既往史】既往体健,否认类似头痛病史。否认“高血压病、糖尿病”及其他全身性疾病史,否认重大外伤、手术及输血史,未发现药物食物过敏史。
【查体】T:36.8℃ ,P:60次/分,R:18次/分,BP:106/64mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤无黄染。咽无充血,两侧扁桃体无肿大。颈静脉无充盈,甲状腺未及肿大。心肺腹部无异常。神经系统查体无阳性体征。腹部彩超示:1、脂肪肝I度;2、胆囊多发结石。胃镜示:慢性浅表性胃炎。
【辅助检查】血常规、肝酶、心肌酶、肝功能、电解质、血糖、CRP、肌钙蛋白、凝血功能、同型半胱氨酸均正常。肾功能组合 UA 435.0umol/L。血脂4项 TG 3.45mmol/L,HDL 0.74mmol/L。心电图示窦性心动过缓(心律56次/分),S-T段抬高。DR胸部正侧位,诊断意见:心、肺、膈未见明显异常。DR颈椎正侧位+双斜位,诊断意见:颈椎退行性变。双侧颈动脉及椎动脉超声示:双侧颈动脉及椎动脉阻力增高。TCD示双侧大脑前动脉、中动脉及后动脉血流速度增快(血管痉挛)。请眼科会诊,查视力:右 0.25(小孔径0.6) 左 1.2。双眼睑无红肿,双眼结膜无充血,角膜透明,双眼前房中深,虹膜纹理清晰,双眼瞳孔等圆等大,直径2mm,对光反射灵敏,双眼晶状体透明,玻璃体透明。左眼底检查未见明显异常。右眼底检查:右眼视**稍充血,视**旁近视弧形斑,杯盘比大致正常,余未见异常。眼压:右眼27.8mmHg,左眼21.0mmHg。完善24小时动态眼压,右眼眼压波动在16.6-26.5mmHg,左眼眼压波动在16.6-25.9mmHg,视野检查结果提示视野缺损,建议转眼科继续治疗。视神经管核磁:双眼核磁平扫暂未见明显异常。附:双侧额窦、筛窦及上颌窦慢性炎症。垂体MRI平扫(3.0T),诊断意见:垂体左侧部可疑低信号,垂体柄稍右偏,建议垂体MRI动态增强扫描。头颅MRI+头颈部血管MRA(3.0T),1、左侧额叶少许缺血灶。2、右侧大脑前动脉起始部发育变异;双侧颈内动脉、椎基底动脉、willis环未见明显闭塞性改变。3、部分性空泡蝶鞍。建议结合临床短期复查。头颅核磁未见明显异常。脑电图示中度不正常。脑地形图示异常脑地形图(额、中央、顶、枕、颞区为明显)。