摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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不慎摔倒致右额脑挫裂伤一例

齐学帆外科-神经外科 医师

更新时间:2018-10-24 16:34

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病例摘要

【基本信息】男,40岁,农民

【病案介绍】

主诉

不慎摔倒致伤头部3天

现病史

患者缘于3天前不慎摔倒致伤头部,具体头部受伤机制不详,伤后无意识不清,伴恶心、无呕吐,无四肢抽搐,无大小便失禁,就诊于当地医院,查头颅CT平扫示:右额脑挫裂伤,予以输液治疗,具体不详,为求进一步诊治而来我院。

既往史

既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认肝炎结核史,否认手术外伤及输血史,否认食物、药物过敏史

查体

T:36.7℃,P:61次/分,R:17次/分,BP:146/91mmHg
T:36.7℃ ,P:61次/分,R:17次/分,BP:146/91mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,自动**,查体合作。头颅无畸形,左侧瞳孔2.0mm,对光反射灵敏,右侧瞳孔约2.0mm对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可锁骨中线为1cm处最强,心前区未触及颤,心界无扩大,心律整齐,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音正常,**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,四肢肌力肌张力正常。双侧肱二三头肌、膝腱反射正常,双侧巴氏征阴性,克尼格征阴性。

辅助检查

头颅CT平扫示:右额脑挫裂伤

【诊治过程】

初步诊断

右额脑挫裂伤

鉴别诊断

脑出血:患者多有高血压病史,发病急骤,多在情绪激动或者劳累后发病,出血严重者可出现双侧,瞳孔不等大,呕吐等症状,头ct可鉴别。颅内占位病变,颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆,须提高警惕,CT或MRI检查可以确诊。短暂性脑缺血发作:为一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍碍,以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点,每次发作持续数分钟,通常在1小时内完全恢复,查头颅CT无明显异常。

诊治经过

急症收入病房,予神经外科I级护理,心电、血氧检测,患者及家属选择输液保守治疗,给予患者脱水、清除氧自由基、营养脑细胞治疗,密切观察患者病情变化。

诊断结果

1.右侧隐睾:左侧阴襄内触不到睾丸,B超可鉴别。2.右侧交通性鞘膜积液:每日起床或站立活动时肿块缓慢地出现并增大,平卧后肿块缩小,透光试验阳性。

【分析总结】


1.右侧隐睾:左侧阴襄内触不到睾丸,B超可鉴别。2.右侧交通性鞘膜积液:每日起床或站立活动时肿块缓慢地出现并增大,平卧后肿块缩小,透光试验阳性。

病例来源:爱爱医

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