主诉

确诊“肝癌”4月，腹痛伴鼻出血1天

现病史

患者4月前于**105医院诊断“原发性肝癌”，给予患者“甲磺酸索菲替尼”口服，病情控制尚可，4月来患者反复多次住院治疗，病情逐渐加重。1天前患者出现右上腹痛，纳差，黄疸，腹胀加重并伴有流鼻血，为进一步诊断及治疗来我院，门诊拟“1.原发性肝癌2.慢性乙型病毒性肝炎”收住，病程中患者无畏寒发热，无呕血黑便，昏迷抽搐，体重未见明显变化无纳差乏力，大小便无异常。

既往史

平素健康状况:一般;疾病史:否认有“高血压、糖尿病”等病史;传染病史:否认“结核、伤寒”等传染病史，肝炎病史

查体

T：36.3℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：132/92mmHg
T:36.3℃,P:78次/分,R:19次/分,BP:132/92mmhg。神志清，肝病容，呼吸平稳，皮肤黏膜无黄染，无肝脏，蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR:78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾肋下未及，移动性浊音（+），肠鸣音5次/分，四肢活动自如，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

2018.09.13电解质示：钾(K)3.4mmol/L，降钙素原测定(JGSYCD)0.82ng/ml。2018.09.13血常规示：淋巴细胞百分率(LYMPH%)11.9%，中性粒细胞百分率(NEUT%)81.7%，淋巴细胞绝对值(LYMPH#)0.64*10^9/L，血红蛋白测定(HGB)111g/L，红细胞分布宽度（CV）(RDW-CV)17.1%。9.14查乙型肝炎DNA测定(HBV_DNA)4.00E＋01IU/mL，9.18日查大便隐血试验(隐血)：阳性。9.27复查肝功能：谷丙转氨酶(ALT)18U/L，谷草转氨酶(AST)71U/L，总胆汁酸(TBA)19umol/L，白蛋白(ALB)32.6g/L，白球比(A/G)0.8，总胆红素(TBIL)60.2umol/L，直接接胆红素(DBIL)32.5umol/L，间接胆红素(IBIL)27.7umol/L，碱性磷酸酶(ALP)381U/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)615U/L。10月7日复查肝功能：谷丙转氨酶(ALT)14U/L，谷草转氨酶(AST)94U/L，总胆汁酸(TBA)25umol/L，总蛋白(TP)80.8g/L，白蛋白(ALB)32.9g/L，球蛋白(GLB),47.9g/L，白球比(A/G)0.7，总胆红素(TBIL)80.4umol/L，直接胆红素(DBIL)42.5umol/L，间接胆红素(IBIL),37.9umol/L碱性磷酸酶(ALP)293U/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)434U/L。

初步诊断

西医诊断：1.肝恶性肿瘤 2.乙型病毒性肝炎

鉴别诊断

1、继发性肝癌：原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、**等出的癌灶常转移至肝，这类继发性肝癌与原发性肝癌比较，病情发展缓慢，症状较轻，AFP检测一般为阴性。2、肝硬化：原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，两者的鉴别常非常困难，若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的结节，或肝萎缩变形而影像学检查有发现占位性病变，肝癌可能性大，反复检测AFP或AFP异质体，密切随访病情，最终能做出正确诊断。3、肝脓肿：一般有明显炎症的临床表现，肿大的肝脏表面平滑无结节，触痛明显。邻近脓肿的胸腹壁常有水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。但当脓液稠厚，尚未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复作超声检查，必要时在超声导引下作诊断性穿刺。4、邻近肝区的肝外肿瘤：腹膜后的软组织肿瘤，来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可以在上腹部呈现腹块，造成混淆。超声检查有助于区别肿块的部位和性质，AFP检测应为阴性，鉴别困难时，需剖腹探查方能确诊。 5、肝非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病等可用CT、放射性核素血池扫描、MRI和超声检查帮助诊断，有时需剖腹探查才能确定。

诊治经过

入科后予完善检查，2018.09.13电解质示：钾(K)3.4mmol/L，降钙素原测定(JGSYCD)0.82ng/ml。2018.09.13血常规示：淋巴细胞百分率(LYMPH%)11.9%，中性粒细胞百分率(NEUT%)81.7%，淋巴细胞绝对值(LYMPH#)0.64*10^9/L，血红蛋白测定(HGB)111g/L，红细胞分布宽度（CV）(RDW-CV)17.1%。9.14查乙型肝炎DNA测定(HBV_DNA)4.00E＋01IU/mL，9.18日查大便隐血试验(隐血)：阳性。9.27复查肝功能：谷丙转氨酶(ALT)18U/L，谷草转氨酶(AST)71U/L，总胆汁酸(TBA)19umol/L，白蛋白(ALB)32.6g/L，白球比(A/G)0.8，总胆红素(TBIL)60.2umol/L，直接接胆红素(DBIL)32.5umol/L，间接胆红素(IBIL)27.7umol/L，碱性磷酸酶(ALP)381U/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)615U/L。10月7日复查肝功能：谷丙转氨酶(ALT)14U/L，谷草转氨酶(AST)94U/L，总胆汁酸(TBA)25umol/L，总蛋白(TP)80.8g/L，白蛋白(ALB)32.9g/L，球蛋白(GLB),47.9g/L，白球比(A/G)0.7，总胆红素(TBIL)80.4umol/L，直接胆红素(DBIL)42.5umol/L，间接胆红素(IBIL),37.9umol/L碱性磷酸酶(ALP)293U/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)434U/L。治疗上予保肝、抗酸护胃、营养支持等对症治疗并依据患者病情变化调整治疗方案

诊断结果

约12小时前，患者无明显诱因出现头昏脑胀，头晕等症状，当时以为劳累过度，在家休息后发现言语不利，右侧肢体活动不协调，当时无发热，恶心，呕吐等症状，为诊治，家属送来我院就诊，门诊行头颅磁共振检查：左侧基底节区脑梗塞，以“脑梗塞”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。

约12小时前，患者无明显诱因出现头昏脑胀，头晕等症状，当时以为劳累过度，在家休息后发现言语不利，右侧肢体活动不协调，当时无发热，恶心，呕吐等症状，为诊治，家属送来我院就诊，门诊行头颅磁共振检查：左侧基底节区脑梗塞，以“脑梗塞”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。