【病案介绍】
现病史
约12小时前，患者无明显诱因出现头昏脑胀，头晕等症状，当时以为劳累过度，在家休息后发现言语不利，右侧肢体活动不协调，当时无发热，恶心，呕吐等症状，为诊治，家属送来我院就诊，门诊行头颅磁共振检查：左侧基底节区脑梗塞，以“脑梗塞”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。
既往史
既往体健，否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认疫区疫水接触史，否认肝炎结核病史，家族无遗传病史。
查体
T：36.2℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：130/85mmHg
T:36.2℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:130/85/mmhg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，伸舍右偏，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm，叩诊心界无扩大，心律78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，右侧病历反射阳性，右下肢肌力三级，右上肢肌力约四级。
辅助检查
头颅磁共振：左侧基底节区脑梗塞
【诊治过程】
初步诊断
急性脑梗塞
鉴别诊断
脑出血：一般由于外伤或者疾病，情绪激动等诱因导致的头痛，呈进行性加重，可有颅内压增高，喷射性呕吐等症状，头颅磁共振可以鉴别。
诊治经过
入院后给予神经内科二级护理，吸氧，甘露醇，依达拉奉，奥扎格雷，单唾液酸神经节，阿司匹林，瑞舒伐他汀，尼莫地平等治疗
诊断结果
急性脑梗塞
病例来源：爱爱医
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