摘要 病案介绍 诊治过程
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27岁年轻人也会脑梗塞,究其原因有哪些?

张绿如内科-普通内科 主治医师

更新时间:2022-04-07 14:12

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病例摘要

【基本信息】男,27岁,居民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】急性脑梗塞

【治疗方案】予神经内科二级护理,吸氧,甘露醇,依达拉奉,奥扎格雷,单唾液酸神经节,阿司匹林,瑞舒伐他汀,尼莫地平等治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】急性脑梗塞

【病案介绍】

主诉

突发言语不利右侧肢体不利12小时

现病史

约12小时前,患者无明显诱因出现头昏脑胀,头晕等症状,当时以为劳累过度,在家休息后发现言语不利,右侧肢体活动不协调,当时无发热,恶心,呕吐等症状,为诊治,家属送来我院就诊,门诊行头颅磁共振检查:左侧基底节区脑梗塞,以“脑梗塞”收住院,发病以来饮食睡眠尚可,二便正常,体重无明显变化。

既往史

既往体健,否认食物药物过敏史,否认外伤手术史,否认疫区疫水接触史,否认肝炎结核病史,家族无遗传病史。

查体

T:36.2℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:130/85mmHg
T:36.2℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:130/85/mmhg。发育正常,营养中等,神志清,精神差,扶入病房,自动体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,伸舍右偏,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界无扩大,心律78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无水肿。生理反射存在,右侧病历反射阳性,右下肢肌力三级,右上肢肌力约四级。

辅助检查

头颅磁共振:左侧基底节区脑梗塞

【诊治过程】

初步诊断

急性脑梗塞

鉴别诊断

脑出血:一般由于外伤或者疾病,情绪激动等诱因导致的头痛,呈进行性加重,可有颅内压增高,喷射性呕吐等症状,头颅磁共振可以鉴别。

诊治经过

入院后给予神经内科二级护理,吸氧,甘露醇,依达拉奉,奥扎格雷,单唾液酸神经节,阿司匹林,瑞舒伐他汀,尼莫地平等治疗

诊断结果

急性脑梗塞

病例来源:爱爱医

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