【病案介绍】
主诉
外伤后头痛2小时
现病史
约2小时前，患者在驾车过程中不慎发生车祸，头部撞击到车上后出现头痛症状，当时无意识丧失，无恶心，呕吐，无头皮出血等症状，交警拨打120送入我院，门诊行头颅CT检查示：颅内实质未见外伤性改变。左顶枕部头皮血肿。随以“头皮血肿”收门诊留观。发病以来未进饮食，未解二便。体重无明显变化。
既往史
既往体健。否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认肝炎结核病史，否认疫区疫水接触史。
查体
T：36.3℃，P：72次/分，R：16次/分，BP：120/80mmHg
T:36.3℃ ,P:72次/分,R:16次/分,BP:120/80mmhg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动**，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，左侧顶枕部可见直径约3CM大小皮下血肿。眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm，叩诊心界无扩大，心律72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，各关节活动良好，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT检查：颅内实质未见外伤性改变。左顶枕部头皮血肿。
病例来源：爱爱医
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