【病案介绍】
主诉
咳嗽，咳痰伴气短3天
现病史
3天前，患者受凉后出现咳嗽，咳白色泡沫样痰症状，当时无发热，胸闷，气短症状，在家口服感冒药治疗后症状未见好转，3天来上述症状加重，出现气短，咳黄色痰，为诊治来我院就诊，门诊拍胸片提示：支气管炎并下肺感染，以“支气管炎”收住院，发病以来饮食睡眠一般，二便正常，体重无明显变化。
既往史
既往体健，否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认肝炎结核病史，否认疫区疫水接触史，否认高血压糖尿病病史，家族无遗传病史。
查体
T：36.4℃，P：62次/分，R：18次/分，BP：130/85mmHg
T:36.4℃ ,P:62次/分,R:18次/分,BP:130/85mmhg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动**，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm，叩诊心界无扩大，心律62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病历反射未引出。
辅助检查
入院后查血常规：WBC11.6 万中性粒细胞比78%，淋巴细胞比14%。其他检查结果基本正常
病例来源：爱爱医
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全部评论
诊断明确，治疗合理。必要时给予糖皮质激素抗感染。