股骨巨大脓肿发热伴左下肢肿胀疼痛不适一例
发布人：
代儒骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2018-10-23 15:16
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【病案介绍】
主诉
发热伴左下肢肿胀疼痛不适1天
现病史
患者于昨日晚上无明显诱因下出现畏寒、发热，伴左下肢肿胀疼痛，今晨在诊所给予抗感染治疗，发热进一步加重，并出现全身无力，为求进一步诊治，遂于我院急诊就诊，门诊拟“左下肢软组织感染”收住我科。病程中精神差，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，饮食、睡眠差，大小便正常，体重未见明显减轻。
既往史
患者平素身体一般，否认结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，既往有乙肝肝硬化失代偿病史，有2型糖尿病病史，服用恩替卡韦分散片抗病毒，胰岛素降血糖治疗。
查体
T：38.7℃，P：89次/分，R：30次/分，BP：135/77mmHg
T:38.7℃ ,P:89次/分,R:30次/分,BP:135/77mmhg。神清，精神差，全身皮肤巩膜未见黄染，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹部无压痛及反跳痛，左侧膝关节以上皮肤红肿，皮温较高，神经系统检查未见阳性体征。
辅助检查
2018.5.26腹部CT： 肝脏体积缩小，包膜凹凸不平，肝裂增宽，肝实质内未见明显异常密度影。门静脉轻度扩张，门静脉主干宽径约15mm。肝内外胆管未见扩张。胆囊体积较小，壁毛糙，腔内未见明显阳性结石影。胰腺大小、形态正常，实质内未见明显异常密度影，胰管未见扩张。脾脏体积增大，脾实质未见明显异常密度影。两侧肾上腺、肾脏大小正常，实质内未见明显异常密度影。两侧肾盂输尿管未见扩张。膀胱充盈不佳，腔内未见阳性结石影。胃、小肠、大肠未见异常扩张。腹腔可见中等量低密度液体影。腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结影。扫描区两侧胸膜腔可见少量低密度液体影。
1、肝硬化、脾大、门静脉轻度扩张、中等量腹水。
2、两侧少量胸腔积液。
3、必要时复查。
2018.6.12 左膝关节MR扫描：股骨下端、胫腓骨上端、髌骨骨质未见明显异常。前后交叉韧带、内外侧副韧带连续性存在，信号未见明显异常。内外侧半月板未见明显异常。髌上囊及关节间隙内可见少量长T1、长T2信号液体影。股外侧肌旁可见团块状稍长T1稍长T2信号包块影，内可见多发片状低信号影。膝周皮下肌肉软组织明显肿胀，内可见多发小片状低信号影。
左膝关节扫描，结合临床：股外侧肌脓肿，膝关节少量积气积液，膝周皮下软组织肿胀。
【诊治过程】
初步诊断
1.左下肢皮肤软组织感染
2.乙型肝炎后肝硬化失代偿期
鉴别诊断
急性骨髓炎：患者无明显诱因下出现畏寒、发热等症状，伴左下肢肿胀疼痛，行MR检查可鉴别；
诊治经过
入院后积极完善相关检查，入住感染科，患肢出现感染性休克，急诊转入我科，于2018-06-13急诊在腰麻行左大腿下段脓肿切开引流术，术后予以抗感染、引流等治疗，2018.6.22在腰麻下行左下肢皮肤软组织感染伴组织坏死清创+灌洗术，术后予以抗感染、制动、支持对症治疗。手术切口好转后，因腹胀明显，转感染疾病科治疗，出现大腿血肿并发感染，再转我科，2018-08-06在腰麻下行清创缝合探查术，手术顺利，术后安返，给予抗炎加强换药对症处理，现患者要求出院，给予办理。
诊断结果
1.感染性休克
2.左下肢皮肤软组织感染
3.左膝化脓性关节炎
4.乙型肝炎后肝硬化失代偿期
5.2型糖尿病
【分析总结】
患者因“发热伴左下肢肿胀疼痛不适1天”入院，入院后常规抗感染治疗，效果不佳，后出现感染性休克，急诊转入我科行脓肿切开引流，因患者脓肿较大，且深，脓腔内伴较多坏死物质，脓肿侵犯周围肌肉筋膜，深达骨膜，后反复多次手术才彻底康复。
此患者因大腿内有较大感染灶，感染科应用高级别抗生素一直效果欠佳，后发展为感染性休克，经过消除感染灶，后患者体温及生命体征逐渐恢复正常。临床上对于此类病人，只要原发感染灶不清楚，无论如何保守治疗均不会有很好效果，只有清除感染灶才能使后面的治疗顺利进行下去。
病例来源：爱爱医
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