摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
0
0
收藏
分享

高处坠落致头外伤7小时入院

齐学帆外科-神经外科 医师

更新时间:2018-10-23 14:42

关注
病例摘要

【基本信息】男,66岁,农民

【病案介绍】

主诉

高处坠落致头外伤7小时入院。

现病史

患者缘于7小时前不慎从高处跌落,伤及头面部,具体受伤机制不详,伤后意识不清,不能正确应答,无恶心呕吐,持续1小时后缓解,可正确回答问题,四肢肢体无力,急送当地医院,行头颅CT示:右额软组织肿胀 2.右额硬膜外血肿,为求进一步诊治而来我院

既往史

既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认肝炎结核史,否认手术外伤及输血史,否认食物、药物过敏史

查体

T:37.1℃,P:89次/分,R:21次/分,BP:138/79mmHg
T:37.1℃ ,P:89次/分,R:21次/分,BP:138/79mmhg。发育正常,营养中等,神志朦胧,言语含糊。头颅无畸形,左侧瞳孔3.0mm,对光反射迟钝,右侧瞳孔约3.0mm对光反射迟钝,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可锁骨中线为1cm处最强,心前区未触及颤,心界无扩大,心律整齐,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音正常,**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,四肢肌张力正常,肌力查体不合作。双侧肱二三头肌、膝腱反射正常,双侧巴氏征未引出,克尼格征阴性。

辅助检查

头颅CT示:右额软组织肿胀 2.右额硬膜外血肿

【诊治过程】

初步诊断

右额硬膜外血肿

鉴别诊断

脑栓塞:起病急骤,居灶性体征在数移至数分钟达到高峰,常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗塞、业急性细菌性心内膜炎,以及合并心房纤频等,常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗寒,导致脑水肿及颜内压增高,常伴痫性发作。脑出血:患者多有高血压病史,发病急骤,多在情绪激动或者劳累后发病,出血严重者可出现双侧,瞳孔不等大,呕吐等症状,头ct可鉴别。颅内占位病变,颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆,须提高警惕,CT或MRI检查可以确诊。短暂性脑缺血发作:为一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍碍,以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点,每次发作持续数分钟,通常在1小时内完全恢复,查头颅CT无明显异常。

诊治经过

急症收入病房予神经外科I级护理,心电、血氧监测,向患者亲属交代患者目前病情,患者家属选择输液保守治疗,给予患者降压、脱水、清除氧自由基、营养脑细胞等治疗,复查头颅CT平扫,密切观察患者病情变化。

诊断结果

右额硬膜外血肿

【分析总结】


给予患者七叶皂苷钠、甘露醇脱水,依达拉奉清除氧自由基,醒脑静醒脑,丙戊酸钠预防癫痫,无水头孢唑啉防感染,雷贝拉唑保护胃粘膜,盐酸氨溴索祛痰,奥拉西坦、单唾叶酸四乙酸神经节苷脂、小牛血清去蛋白等营养神经治疗,定期复查头颅CT,密切观察患者病情变化。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表