摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左侧基底节区脑出血破入脑室,意识不清4小时

齐学帆外科-神经外科 医师

更新时间:2018-10-23 14:40

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病例摘要

【基本信息】女,73岁,农民

【病案介绍】

主诉

突发意识不清4小时

现病史

患者缘于4小时前无明显诱因突发头痛伴意识不清,呼之不应,无恶心呕吐,无肢体抽搐,伴有小便失禁,急送当地医院,行头颅CT示:左侧基底节区脑出血破入脑室,给予输液保守治疗,具体不详,为求进一步诊治而来我院。

既往史

既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认肝炎结核史,否认手术外伤及输血史,否认食物、药物过敏史

查体

T:36℃,P:81次/分,R:20次/分,BP:159/87mmHg
T:36℃ ,P:81次/分,R:20次/分,BP:159/87mmhg。发育正常,营养中等,深昏迷,查体不合作。头颅无畸形,左侧瞳孔2.0mm,对光反射小时,右侧瞳孔约2.0mm对光反射迟钝,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可锁骨中线为1cm处最强,心前区未触及颤,心界无扩大,心律整齐,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音正常,**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,四肢肌张力稍高,肌力查体不合作。双侧肱二三头肌、膝腱反射正常,双侧巴氏征阳性,克尼格征阳性。

辅助检查

头颅CT示:左侧基底节区脑出血破入脑室

【诊治过程】

初步诊断

左侧基底节区脑出血破入脑室

鉴别诊断

颅内占位病变,颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆,须提高警惕,CT或MRI检查可以确诊。短暂性脑缺血发作:为一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍碍,以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点,每次发作持续数分钟,通常在1小时内完全恢复,查头颅CT无明显异常。

诊治经过

急症收入病房,予神经外科I级护理,心电、血氧监测,积极完善术前相关检查,积极术前准备,术前检查无明显手术禁忌症,向患者家属交代手术可能存在的风险及术后并发症,患者家属知情同意后,急症行手术治疗。

诊断结果

左侧基底节区脑出血破入脑室

【分析总结】


术后给予患者七叶皂苷钠、甘露醇脱水,依达拉奉清除氧自由基,醒脑静醒脑,丙戊酸钠预防癫痫,无水头孢唑啉防感染,雷贝拉唑保护胃粘膜,盐酸氨溴索祛痰,奥拉西坦、单唾叶酸四乙酸神经节苷脂、小牛血清去蛋白等营养神经治疗,定期复查头颅CT,密切观察患者病情变化。

病例来源:爱爱医

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