【病案介绍】
主诉
头外伤后17小时入院
现病史
患者缘于17小时前骑电动车摔伤头部，具体头部受伤机制不详，伤后意识不清，有恶心呕吐，呕吐物为为内容物，无四肢抽搐，无大小便失禁，急送当地医院，行头颅CT示：右额颞脑挫裂伤伴硬膜下血肿，予以输液治疗，具体不详；患者家属为求进一步诊治而来我院
既往史
既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎结核史，否认手术外伤及输血史，否认食物、药物过敏史
查体
T：37℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：138/89mmHg
T:37℃ ,P:92次/分,R:20次/分,BP:138/89mmhg。发育正常,营养中等,昏迷。头颅无畸形,左侧瞳孔3.5mm，对光反射迟钝,右侧瞳孔约3.5mm对光反射迟钝,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可锁骨中线为1cm处最强,心前区未触及颤,心界无扩大,心律整齐,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音正常,**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,四肢肌张力正常，肌力查体不合作。双侧肱二三头肌、膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。
辅助检查
头颅CT示：右额颞脑挫裂伤伴硬膜下血肿
【诊治过程】
初步诊断
1.右额颞脑挫裂伤2. 右额颞硬膜下血肿
鉴别诊断
脑栓塞：起病急骤，居灶性体征在数移至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗塞、业急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤频等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗寒，导致脑水肿及颜内压增高，常伴痫性发作。脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别。颅内占位病变，颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查可以确诊。短暂性脑缺血发作：为一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，每次发作持续数分钟，通常在1小时内完全恢复，查头颅CT无明显异常。
诊治经过
急症收入病房，予神经外科I级护理，心电、血氧监测，积极完善术前相关检查，积极术前准备，术前检查无明显手术禁忌症，向患者家属交代手术可能存在的风险及术后并发症，患者家属知情同意后，急症右额颞脑挫裂伤血肿清除+去骨瓣减压术
诊断结果
1.右额颞脑挫裂伤2. 右额颞硬膜下血肿
病例来源：爱爱医
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